Parche plaquetario autólogo. Utilización en úlceras crónicas

8 12 2009

Paolini Juan E*, Lamelza Víctor, Cohen Carlos, Giraldez Néstor, Rabuffetti Marcela
Servicio Cirugía Vascular, Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez. Avellaneda 551 (1405), Buenos Aires, Argentina.
Tomado de la Revista FORUM ®

RESUMEN
La utilización de distintos elementos biológicos que estimulan el crecimiento celular y la vascularización, que por ende propenden a la cicatrización de heridas, denominados factores de crecimiento, han constituido en las últimas décadas un importante avance en la búsqueda de la curación de heridas crónicas.

Nuestro trabajo se orienta a comprobar el efecto del parche plaquetario autólogo, parche con altas concentraciones de PDGF (Plateled Derived Growth Factor) en el tratamiento de úlceras crónicas.

OBJETIVO

La primera mención de la existencia de sustancias aisladas y caracterizadas como factores de crecimiento fue el denominado EGF (Epidermal Growth Factor) y fue realizado por el mismo grupo de científicos que descubrieron el denominado NGF (Nerve Growth Factor), encabezado por la Premio Nóbel Rita Levi-Montalcini (1).

Estas sustancias poseen la capacidad de estimular la división celular (mitosis), la proliferación (cicatrización) y la angiogénesis, y promueven el quimiotactismo (inflamación), entres otras propiedades; por tal motivo, en un tiempo se las denominó hormonas del cáncer (2).

La importancia de la investigación de estos factores constituyó un avance en el entendimiento de lo que se denomina comunicación celular.

Principalmente, estos factores son secretados tanto en forma autócrina (por la propia célula), como parácrina (grupos celulares adyacentes), generando sistemas de señales ultracortas sobre las mismas células secretantes o vecinas y regulando la función celular.

Se considera al trabajo de Knighton (3) el primero en demostrar los efectos beneficiosos del denominado Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF, Plateled Derived Growth Factor), sobre la base de un estudio randomizado en el tratamiento de heridas crónicas, patentando posteriormente la denominada PDWHF (Platelet Derived Wound Healing Formula).

Distintos grupos de investigadores y laboratorios emprendieron la carrera en el desarrollo y la investigación de productos a base de factores de crecimiento, gracias al desarrollo concomitante de la Biología molecular, y obtuvieron elementos comerciales específicos, tales como la denominada Becamplerina (4) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA).

La Becamplerina no es más que la rama ultra filtrada obtenida por recombinación génica de la cadena polipeptídica del dímero BB del PDGF, promoviendo un efecto específico en los receptores de membrana, estimulando la granulación de tejidos, la angiogénesis y la epitelización, y revirtiendo el defecto en tejidos isquémicos (5).

El objetivo de nuestro trabajo fue conocer los efectos del Factor de Crecimiento Plaquetario Autólogo, es decir, el obtenido de la sangre de cada paciente, en el tratamiento de sus úlceras de miembros inferiores.

1. Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico: EGFa, VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), TGF aa.
 2. Transforming Growth Factor B (TGFb), Factor de Crecimiento Transformador Tipo B: TGFb, TGFb, TGFbb, TGFbbb.
 3. Fibroblast Growth Factor (FGF), Factor de Crecimiento de Fibroblastos: FGFa, FGFb, KGF (Keritinocyte Growth Factor).
 4. Insulin Growth Factor (IGF), Factores de Crecimiento Insulino-símiles: IGF, IGF1, IGF2.
 5. Platelet Derived Growth Factors (PDGF), AA, AB, BB, Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas: PDGF, VEGF.

PDGF (Plateled Derived Growth Factor)
El factor de crecimiento plaquetario derivado de las plaquetas (PDGF) se aisló por vez primera al observar que el suero, a diferencia del plasma, estimulaba el crecimiento en cultivo de fibroblastos; la explicación de dicho proceso fue que el suero contiene plaquetas, y que al provocar cierta lisis liberan factores específicos (6).
Se ha demostrado que dependiendo del estado del tejido y de enfermedades subyacentes, tales como la diabetes mellitus, hay modificaciones cuali-cuantitativas del PDGF (11).

Biología celular
Los PDGF son transportados en el interior de los gránulos alfa de las plaquetas, siendo producidos por los megacariocitos, y son liberados al medio extracelular al degranularse las plaquetas.
El PDGF es un dímero polipeptídico con dos cadenas de 16 (A) y 14 (B) kD respectivamente unidas por puentes disulfuro; éstas a su vez pueden constituir homodímeros (AA o BB) o heterodímeros (AB), según qué tipo de gen las codifique. En la actualidad, se han identificado un PDGFC y un PDGFD (13). La importancia de conocer la estructura de cada cadena se encuentra en que las cadenas de tipo B poseen el papel principal en la cicatrización (10).
Los receptores de los PDGF son tirosinquinasas, conociéndose dos tipos: alfa (se unen tanto a cadenas A como B) y beta (sólo se unen a la cadena B).
Cuando los receptores se adhieren a sus respectivas cadenas, se transforman en dímeros, se internalizan y desencadenan la señal mitogénica.

Propiedades de cicatrización del PDGF

  1. Quimiotactismo: para monocitos, neutrófilos y fibroblastos (7).
  2. Proliferación: de fibroblastos, células musculares lisas y células endoteliales (8).
  3. Inducción de matriz extracelular: producción de ácido hialurónico y fibronectina (8).
  4. Estímulo de la producción de metaloproteinasas: angiogénesis y remodelación de cicatriz (8-9).

Pacientes y Método
Entre agosto de 2002 y agosto de 2005 se realizaron 50 procedimientos en 25 pacientes. El 60% en pacientes del sexo femenino y el 40% en pacientes del sexo masculino, con una edad promedio de 67 años. Se excluyeron aquellos pacientes con discrasias sanguíneas y anticoagulados.
En todos los pacientes se evaluaron los antecedentes clínicos: HTA: 55%; DBT: 45%; DLP: 62%; Insuficiencia venosa crónica: 88%; Insuficiencia venosa crónica + arteriopatía: 12%; Artritis reumatoide: 10%.
Se les realizó análisis clínicos para evaluar su coagulograma y el resto de los parámetros. Además, se les realizó índice tobillo-brazo con doppler monodireccional. Y también se efectuó toma de biopsia previa y posterior al tratamiento.
En decúbito dorsal se les realizó extracción de sangre, dependiendo de la superficie ulcerosa a tratar, con un mínimo de 20 cm3 hasta un máximo de 60 cm3.

Se realizó antisepsia de lecho ulceroso con lavado de solución isotónica de ClNa.
Se procedió a la colocación del parche de PDGF y por encima se colocó parche de fibrina. Se cubrió la curación con membrana transparente.
Se repitieron 3 procedimientos en el 50% de los casos, 2 procedimientos en el 20%, 4 procedimientos en el 10%, 5 en el 10% y 1 procedimiento en el 10%. En tres pacientes se realizó injerto libre posterior al tratamiento.

Resultados

  • Todos los pacientes presentaron disminución del dolor de la zona tratada en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento.
  • Cierre completo de úlceras en un 40% de los casos, en un periodo de 12 semanas, con un promedio de tres procedimientos.
  • Cierre completo de úlceras en un 20% de los casos en un periodo de 20 semanas con un promedio de dos procedimientos.
  • Cierre completo de úlceras en un 10% de los casos, en un periodo de 24 semanas, con un procedimiento.
  • Cierre completo sin rechazo ni perdida de injerto circunferencial en el 100% de los pacientes injertados.
  • La toma de biopsia posterior al tratamiento no mostró atipia celular.

La utilización de distintos elementos cuya estructura se encuentra emparentada con factores de crecimiento, sean éstos de origen natural o como resultado de recombinación génica, han modificado el tratamiento de heridas crónicas, tanto en la cirugía ortopédica como en la cirugía maxilofacial.

La industria farmacéutica promovió el desarrollo de productos a base del PDGF, siendo aprobados por la FDA en 1997.

Debemos tener en cuenta que al utilizar el denominado parche plaquetario, o coágulo de plaquetas, no sólo aplicamos altas concentraciones de PDGF sino también TGF B y VEGF, y con la aplicación del coágulo de fibrina por encima del parche plaquetario logramos aumentar la adhesividad y potenciar el efecto.

Con respecto a la disminución del dolor al contactar el parche plaquetario, consideramos que la explicación se encuentra en la gran cantidad de citokinas, tales como PF4 y CD40L, que participan en las vías de dolor.

Por otra parte, no observamos situaciones de rechazo, y presenta una ventaja en el aspecto ético-legal, ya que al utilizar la propia sangre de cada paciente evitamos transmitir enfermedades por sangre o hemoderivados (HIV, hepatitis, Chagas, etc.).

En situaciones donde la úlcera crónica tiene como principal etiología a la enfermedad arterial, y cuando por la magnitud del compromiso tisular se hace inviable la posibilidad de revascularización debido al riesgo de infección, hemos obtenido excelentes resultados en la reparación de tejidos, en los cuales, una vez cicatrizados, realizamos el bypass correspondiente.

Estamos convencidos de que el PDGF es un elemento seguro, accesible y beneficioso en el tratamiento de heridas crónicas, pero de ninguna manera constituye en sí mismo la solución única para la curación de las úlceras. Sólo es una herramienta más que, sumado al tratamiento específico acorde con la etiología que origina la enfermedad, contribuye acelerando la cicatrización y disminuyendo el dolor en los pacientes tratados.

CONCLUSIONES
Reconociendo los distintos factores etiológicos que predisponen al desarrollo de úlceras crónicas: enfermedad venosa, arterial, mixta, por presión, etc. Y siendo la resolución o, en algunos casos, la mejoría de los mismos indispensable para la curación, al igual que la cicatrización de las heridas crónicas, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas obtenido de la sangre de los pacientes constituye una herramienta más en la cicatrización, siendo este producto de fácil obtención, de bajo costo y con resultados estadísticamente significativos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Levy-Montalcini R, Cohen S. Effects of the extract of the mouse submaxillary salivary glands on the sympathetic system of mammals. Ann NY Acad Sci 1960, Mar 29; 85:324-41.
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Knighton DR, Ciresi K, et al. Stimulation of repair in chronic, nonhehaling, cutaneous ulcers using platelet-derived wound healing formula. Surg Gynecol Obstet 1990, Jan; 170(1); 56-60.
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Normas para el Tratamiento Ambulatorio de Úlceras: 2° Encuentro de Consenso de la Sociedad Europea de la Reparación Tisular, 1997(2° ETRS Consensus Meeting), Friburgo, Alemania.
Paolini JE, y col. Factor de Crecimiento Plaquetario Autólogo. Symposium Cicatrización de Heridas, Coloplast, Buenos Aires, julio 2003.

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