Plasmaféresis Como Tratamiento Efectivo en Intoxicaciones

21 04 2010

La intoxicación aguda es una patología que se atiende frecuentemente en urgencias constituyendo alrededor del 6% de todos los casos que se presentan. De estos el 53.5 % se consideran intentos o conductas parasuicidas, y el resto debido a diferentes causas.

Curiosamente, a pesar de la enorme cantidad de tóxicos existentes, la mayoría de las intoxicaciones se refieren a un limitado número de sustancias, siendo las más frecuentes:

  • Etanol (alcohol) 24.6 %
  • Benzodiacepinas (Valium o similares) 19.1 %
  • Fármacos múltiples de diferente tipo (+ de tres) 8.3 %
  • Benzodiacepinas + antidepresivos 7.7 %
  • Digoxina 6.9 %
  • Etanol + benzodiacepinas 5.7 %
  • Benzodiacepinas + opiáceos 5 %
  • Neurolépticos y otros psicofármacos 5 %
  • Paracetamol, aspirina y AINEs 5 %
  • Alcohol + drogas de abuso 3.2 %
  • Opiáceos 3.2 %
  • Cáusticos 2.8 %
  • Otros tóxicos diversos 3.5 %

Según el tóxico utilizado puede verse afectado un sistema corporal u otro. Sin embargo a efectos prácticos es fundamental distinguir las intoxicaciones que requieren atención inmediata en sala de críticos, tales como los cáusticos o los pacientes en coma o shock, de aquellas que dan un margen de tiempo para la actuación.

Historia clínica.

Aparte de inquirir los antecedentes personales médicos y psiquiátricos y las toxicomanías del paciente, es fundamental determinar la naturaleza del tóxico.

Si el paciente está consciente es preciso determinar el fármaco, alimento o producto químico ingerido inhalado o en contacto con la piel, el tiempo transcurrido desde el primer contacto con el tóxico y el inicio de los síntomas, así como la intención con la que se ha producido el envenenamiento.

Cuando el paciente está confuso o comatoso, mientras se instauran las medidas iniciales de sostén, es importante contactar con la familia o conocidos para interrogar sobre las circunstancias del paciente y las acciones ocurridas.

En ocasiones puede ser útil un registro del enfermo o de su domicilio a fin de encontrar productos tóxicos cercanos o notas suicidas. Si se encuentra algún producto industrial es preciso determinar la formula o consultarlo con el fabricante del mismo.

La exploración clínica puede mostrar cualquier tipo de anomalía. La inspección puede

evidenciar signos de quemadura o manifestaciones cutánea de tipo alérgico. El fétor etílico es típico de las intoxicaciones por alcohol y el olor a almendras amargas por cianuro. Es importante revisar la faringe por la posibilidad de edema, lo cual sucede en las quemaduras por cáusticos, ya que en estos casos el edema posterior puede obstaculizar el flujo aéreo con imposibilidad de intubación y requerimiento de abrir una vía aérea de urgencia  (traqueostomía).

En el tórax la auscultación puede evidenciar arritmias o hipoventilacion por aspiración del vómito o bien edema agudo de pulmón por tóxicos como en el caso del cloro y otros gases asfixiantes. En el abdomen puede encontrarse dolor epigástrico en la ingestión de fármacos con potencial ulcerógeno o de carácter cáustico o irritativo. En el caso de ausencia de ruidos intestinales puede haber intoxicación por sustancias anticolinérgicas.

La exploración neurológica es fundamental por la gran repercusión que muchos fármacos tienen sobre el sistema nervioso. El nivel de consciencia debe registrarse al ingreso y vigilarse de forma continuada, pues cualquier deterioro del mismo puede ser subsidiario de medidas de sostén. Las alteraciones de los pares craneales indican sustancias neurológicamente activas o tóxicos neurológicos. Los anticolinérgicos darán midriasis, los opiáceos miosis, etc.

El hemograma con coagulación y la bioquímica nos darán alteraciones de la función

hepática o renal, la glucemia y las alteraciones hidroelectrolíticas. La gasometría se indica en caso de alteraciones de la ventilación y nos informa igualmente del pH sanguíneo, lo que puede ser importante en la terapia ulterior. Se deberán pedir niveles de los fármacos y drogas de abuso disponibles. Las demás pruebas complementarias son medios para detectar las complicaciones, tales como las arritmias o la los cambios en el electrocardiograma. La placa de tórax sirve para detectar las neumonías aspirativas o por neumonitis química, la perforación esofágica o gástrica que produzcan neumoperitoneo o neumomediastino, y el distress respiratorio.

TRATAMIENTO

Es necesario si no se había hecho anteriormente, cateterizar una vía de grueso calibre (14 o 16) para administrar fluidos y medicación así como para extraer una muestra de sangre para exámenes y niveles de tóxicos. Si el paciente está en shock, se darán cargas iniciales de coloides y cristaloides para revertir esta condición.

Eliminación del tóxico:

Existen varios métodos para eliminar el tóxico. Dentro de los más importantes se encuentran:

  1. Lavado del paciente. Es necesario cuando se trata de tóxicos absorbibles por la piel tales como insecticidas o herbicidas, o bien cáusticos.
  2. Lavado gástrico con sonda y suero fisiológico. Está indicado en la mayoría de  las intoxicaciones, aunque hayan pasado hasta 18 horas tras la ingestión, ya que muchas sustancias retardan el vaciamiento gástrico. Está contraindicado en el caso de lesiones por cáusticos por peligro de perforación iatrogénica. En caso de intoxicaciones por hidrocarburos y disolventes , así como en los casos de bajo nivel de conciencia , es preciso proteger antes la vía aérea, puesto que la aspiración del tóxico puede matar al paciente.
  3. Aspiración continua. Está indicada en tóxicos con circulación enterohepática a fin de evacuar las cantidades que vuelven a ser vertidas por la bilis en el duodeno.
  4. Técnicas de reducción de absorción. Es la clásica administración de carbón activo y sulfato de magnesio. El fundamento consiste en la capacidad de adsorción del carbón que evita que el tóxico sea absorbido por el intestino.
  5. Eliminación renal. La diuresis forzada puede ser alcalina, ácido o neutra. Los tóxicos  subsidiarios de estas modalidades de depuración son:
  • Diuresis forzada alcalina. Está indicada en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos, metotrexate y ácido diclorfenoxiacético.
  • Diuresis forzada ácida. Está indicada en intoxicaciones por quinina, quinidina, fenciclidina, anfetamina y bromo.
  • Diuresis forzada neutra. Está indicada en intoxicaciones por litio, talio, paraquat y amanita phalloide.

PLASMAFERESIS

Está indicada en casos muy severos o con mala evolución pese al tratamiento anteriormente indicado, o cuando el estado del paciente lo amerite. La plasmaféresis es capaz de retirar grandes cantidades de tóxico retenidos a niveles plasmáticos o unidos a las proteínas del mismo en poco tiempo.

Los tóxicos que admiten eliminación extrarrenal por plasmaféresis son:

  • Aluminio
  • Amanita phaloides
  • Aminoglucósidos
  • Amoniaco
  • Ampicilina
  • Anfetaminas
  • Arsénico
  • Azatioprine
  • Barbitúricos
  • Boratos
  • Bromuros
  • Carbenicilina
  • Cefalosporinas
  • Ciclofosfamida
  • Cimetidina
  • Cisplatino
  • Citratos
  • Cloranfenicol
  • Cromatos
  • Diazóxido
  • Acido diclorfenoxiacético
  • Digitoxina
  • Disopiramida
  • Difenhidramina
  • Etambutol
  • Etanol (alcohol)
  • Etilclorvinol
  • Etilenglicol (anticongelante de radiadores)
  • Fenobarbital
  • Fósforo
  • Glutetimida
  • Hemólisis tóxica
  • IMAO
  • Imipramina
  • Yodo
  • Isoniazida
  • Isopropanol
  • Litio
  • L-tiroxina
  • Magnesio.

La plasmaféresis debe de iniciarse lo más pronto posible ya que su efecto es más efectivo cuando menos tiempo a transcurrido posterior a la intoxicación. El número de procedimientos dependerá de la evolución del paciente.


Acciones

Information

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s




A %d blogueros les gusta esto: