Resultado de Nuestra Terapia con Células Madre en Enfermedad Pulmonar Crónica en Paciente Suramericana

24 12 2013

El presente caso se trata de una paciente del sexo femenino, de 19 años de edad, residente en uno de los dos países más grandes de Suramérica quien a la edad de  13 meses inicia con fiebre. Fue llevada a su pediatra quien diagnostica neumonía y prescribe tratamiento.

72 horas después el cuadro había empeorado, y dado que en la zona había una epidemia viral, es internada en el hospital comprobándose una infección por  adenovirus. Estuvo quince días internada, le dieron de alta y  tres días más tarde, debió de ser hospitalizada de nuevo a terapia intensiva en estado crítico donde estuvo por un período de 40 días, siendo luego fue trasladada a sala de neumología hasta su alta varios meses después.

Fue enviada a casa con sonda  para su alimentación con leches, aceites y otros productos especiales; estaba distrófica, baja de peso y talla, y tuvo que volver a empezar a sentarse y caminar. Los primeros  tres años de vida fueron muy difíciles, luego tuvo la posibilidad de estar 3 meses sin oxígeno hasta que volvió a ser internada por un nuevo cuadro agudo, y desde entonces es  oxigeno dependiente hasta el día de hoy.

En años posteriores,  tuvo otras hospitalizaciones más o menos cada tres años, y a los 8 años en el mes de febrero desarrollo un neumotórax del pulmón derecho, que se resolvió por medio del tratamiento convencional. En las múltiples consultas que tuvieron ella y sus padres con diferentes profesionales médicos todos coincidieron que no existía tratamiento medicamentoso que mejorara la situación de la paciente.

En el momento de inicio de la terapia con células madre en nuestro hospital la joven pesaba 42 kg. y medía 1,48 m., su estado general era bueno y sin otras enfermedades concomitantes. Utilizaba oxígeno a 3.5 lts por minuto, BIPAP para dormir a 3 lts de O2 x minuto y presentaba disnea a pequeños y moderados esfuerzos como barrer su habitación, hacer su cama y por supuesto caminar o hacer ejercicio.

El TAC de tórax mostró pulmones extremadamente afectados y destruidos con grandes cavidades algunas con líquido. (Ver imagen)

TAC Jazmin

La paciente recibió la terapia con Células Madre en nuestro Hospital sin complicación alguna y sin presentar ningún efecto adverso. Fue dada de alta al 8° día de iniciada la terapia y la familia decidió pasar unos días en un Hotel de playa posteriormente a su salida del hospital.

Cuatro días después, y antes de regresar a su país, la paciente fue evaluada de nuevo comprobándose que se había reducido la cantidad de oxígeno utilizado en el BIPAP  durante la noche de 3 lts hasta a 0.5 lts por minuto, o sea una reducción de 2.5 lts., lo cual es extraordinario.

Dos meses después de la terapia la madre de la paciente reporta textualmente lo siguiente:

“Estimado Doctor: no le hemos escrito antes, porque acá en nuestro país los meses de agosto y septiembre, son muy raros, pasamos de temperaturas de 38 grados, a 0 grados, en estos momentos estamos de nuevo con mucho frío y lluvia, por lo cual nuestra hija ni sale.

El 14 se cumplieron dos meses del tratamiento. Las mejoras que vemos en ellas son las siguientes: tiene más resistencia, mueve objetos que antes no podía y está más activa. De realizar 15 minutos de escalador (máquina de ejercicio) pasó a hacerlo por una hora. Camina más y se detiene menos veces que antes para recuperarse, ha asistido a recitales, consumiendo menos oxigeno que lo normal en esas mismas ocasiones, sigue el oxígeno en 1,5 ó 2  lts como le había informado la vez anterior y continúa usando casi nada por la noche.

Dicen que la semana próxima va a aumentar la temperatura, de ser así, voy a llevarla a hacer la espirometria, y el análisis  de oxígeno en sangre. El segundo es más difícil porque se lo hacen en el hospital y al haber tanta gente enferma allí, el médico no quiere que aparezca por el mismo y estamos esperando que llegue la primavera. El estado de ánimo de ella es muy bueno,  y está más contenta, porque nota claramente los cambios. Bueno me despido esperando pronto poder mandarle los informes y poder saber concretamente si están mejor que los anteriores.

Saludos afectuosos de toda la familia”.

Hace unos pocos días atrás recibimos un video de la paciente donde nos dice textualmente lo siguiente:

“Hola. Ya hace tres meses y tres días del tratamiento y en ese tiempo tuve varias mejoras. En realidad son 10. Una es que duermo con menos oxígeno para el BIPAP, y bajé el oxígeno que uso durante el día a 2 lts (usaba 3.5 lts). Puedo barrer mi casa, camino hasta la estación que está a seis cuadras y lo hago sin parar, puedo hacer la cama, puedo caminar y comer a la vez y me recupero más rápido de los resfriados. Antes tardaba hasta un mes en recuperarme y ahora sólo son tres a cuatro días.

Puedo correr (mover) cosas pesadas y en el escalador (máquina de ejercicio) hago ejercicio por una hora (antes 15 minutos) y también hago abdominales todos los días. No se me endurece la panza cuando camino y ahhhh… puedo bailar cuando salgo con los amigos y bailo más de tres temas seguidos. También estoy más gorda.

Ciao y gracias por todo”…

Para confirmar los cambios referidos por la paciente y su familia, y los hallazgos clínicos anteriores, mostramos los datos de espirometría obtenidos tres meses antes y tres meses después del tratamiento los cuales han sido enviados por el neumólogo que atiende la paciente en su país de origen y quien ha confirmado por escrito los cambios observados. Los datos son los siguientes y se incluyen en un cuadro de resumen:

ESPIROMETRIAS JAZZ

En conclusión podemos decir que esta paciente, al igual que otras personas con enfermedades pulmonares crónicas tratadas con células madre, muestra una mejoría clínica confirmada por cambios leves en la espirometría, en una enfermedad que hasta ahora no responde a ningún otro tipo de tratamiento. La paciente deberá de mantenerse en observación y seguimiento continuo para determinar a mediano y largo plazo su evolución.

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Terapia Celular en Enfermedades Pulmonares. Resumen del Reporte de Cuatro Casos.

1 04 2011

Dr. J Ribeiro y Col. Enero 2011. Int. Jour. COPD, 2011:6 63-71

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un estado patológico caracterizado por un gradual, crónico y creciente deterioro del flujo del aire en los pulmones. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalación de partículas y/o gases tóxicos.

El síntoma principal de esta patología está asociado con una crónica y progresiva disnea (cansancio) y tos productiva.

La EPOC es un problema de salud pública a nivel mundial, con una alta prevalencia y significativo impacto social y económico. De acuerdo a datos recientes de la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia global de la EPOC ha sido estimada en 210 millones de individuos, con un grupo de 80 millones padeciendo una enfermedad en etapa moderada o severa.

Actualmente, es la quinta causa principal de muerte; sin embargo, se estima que para 2030 será la tercera causa de fallecimientos, primariamente debidas a fumar cigarrillos.

Dentro del amplio espectro de los hallazgos que presenta la EPOC, lo más relevante es la limitación del flujo del aire en las vías aéreas, resultando en la pérdida de la pared alveolar con ensanchamiento del espacio alveolar en la porción  terminal del bronquiolo.

A pesar de los avances en la prevención y en el tratamiento de los síntomas, no se ha logrado hasta hoy día,  ninguna terapia efectiva y ninguno de esos avances ha permitido la reducción y detener el progreso continuo de la enfermedad en los pacientes.

En este contexto, la terapia celular (TC) con células madre (CM) despunta como una nueva alternativa terapéutica con un amplio potencial para su aplicación.

Sin importar la falta de datos concluyentes de cómo se realiza el mecanismo de anidamiento de las células en los tejidos, la evidencia experimental ha apoyado el uso de células madre mesenquimales o mono nucleares hematopoyéticas provenientes de la médula ósea para el tratamiento de enfermedades pulmonares crónicas.  Debido a lo anterior, múltiples estudios indican que existe migración de células mesenquimales y hematopoyéticas adultas a las áreas dañadas del pulmón, las cuales regeneran el parénquima pulmonar.

Esta evidencia, además de otra información relevante, sirve de base para tratar los pacientes con EPOC avanzada en fase IV con disnea o en diferentes etapas.

En la fase previa al tratamiento, los pacientes fueron evaluados por completo de sus funciones pulmonares, estado general y de laboratorio, y en todos ellos se obtuvieron células madre de su propio cuerpo y procedentes de su médula ósea para realizar la terapia.

La infusión de esas células se llevó a cabo por medio de una vena periférica (braquial media), inmediatamente después de la preparación, separación y conteo de las células mono nucleares.

El seguimiento subsecuente de los enfermos se condujo por medio de citas médicas en el lapso de un año para realizar pruebas y análisis del progreso clínico de los pacientes. Las edades de ellos estaban entre los 59 y los 76 años, todos eran hombres con EPOC avanzada en etapa IV con disnea.

El hábito del fumado al menos de 20 años de duración fue un hallazgo común para todos los pacientes, y todos habían abandonado el vicio 10 años atrás. Todos los casos reportaron disnea al mínimo esfuerzo y dependencia crónica de oxígeno por medio de catéter nasal.

En términos generales, los parámetros de laboratorio fueron consistentes con un estado normal y aceptable. La Tomografía Computarizada validó el diagnóstico de moderado o avanzado enfisema con malestar de los enfermos.

Después de la infusión del paquete celular no ocurrieron reacciones adversas que pudieran asociarse a la terapia.

Después del tratamiento el paciente No 1 mejoró su condición clínica y gradualmente redujo su consumo de oxígeno proveniente de la cánula nasal.

Tomando en cuenta los hallazgos y resultados clínicos de los pacientes, se puede asegurar que la metodología de recolección e infusión de CM está libre de efectos adversos o colaterales. Todos los sujetos mejoraron su condición clínica y los reportes completos indican una gran tolerancia al esfuerzo sin necesidad de usar O2 por catéter nasal, además de mayor capacidad al ejercicio, sin que hubiese caída de la saturación de O2 en sangre.

El hecho de que esta sensación de mejoría clínica fuese debida a un efecto placebo no se excluyó, y podría haber sido explicada fácilmente durante los primeros días o aún algunas semanas después del tratamiento. Sin embargo, el efecto placebo no se justifica después de varios meses de seguimiento clínico y de laboratorio confirmando la mejoría en los datos de los pacientes.

Además, todos los pacientes, especialmente los No. 2 y 3, mostraron un significativo avance y mejoría en su condición sicológica y en su calidad de vida.

El estudio de laboratorio del volumen espiratorio forzado en el 1º segundo (FEV1) de todos los enfermos mostró  mejoría después de 30 días. La capacidad vital forzada y la capacidad vital fueron evaluadas después de un mes posterior al procedimiento, y la primera disminuyó. Sin embargo hay que tomar en consideración de que los valores de los exámenes de los pacientes han sido constantemente mayores que los obtenidos antes del tratamiento.

Los resultados de esta terapia clínica demuestran que el procedimiento fue efectivo e influyó en evitar el avance del enfisema pulmonar.

La efectividad de las CM ha sido demostrado por trabajos previos. Voltarelli y col. realizaron un estudio prospectivo en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 en etapa asintomática, a quienes se les realizó trasplante autólogo de  células madre. Los resultados demostraron que el 90% de ellos se volvieron insulino independientes y solo uno de ellos no respondió a la terapia. También se ha demostrado que el uso de células madre es muy efectivo en el tratamiento de enfermedad reumática, lupus, cáncer de ovario, esclerosis múltiple, enfermedad de Hoddkin y enfermedades del corazón.

Los resultados obtenidos en estos pacientes indican que el método de utilizar CM para pacientes con enfisema y EPOC es muy seguro y no tiene efectos adversos significativos que puedan poner en riesgo al paciente. Además los análisis de laboratorio, confirmados por la respuesta clínica, reportan mejoría de los pacientes, especialmente en los primeros 30 días después de efectuada la terapia. Después de este período, los test de laboratorio tienen tendencia a disminuir, pero sin llegar a los valores de antes del procedimiento.

Estos resultados confirman que la terapia celular puede ser usada para estimular la regeneración pulmonar.

 





Cuadriplejia En El Síndrome de Guillain Barre: Reporte De Caso.

20 07 2010

La cuadriplejía es un término extraído del latín, quadrum cuatro, y del griego pléssein, afectar; que define la lesión o la enfermedad del sistema nervioso que afecta la capacidad del individuo para mover partes específica del cuerpo. Cuando ésta capacidad motora se encuentra reducida también se conoce con el nombre de parálisis o por su sinónimo tetraplejia o parálisis de los cuatro miembros.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico. Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas que van siendo progresivos y van ascendiendo en sentido cefálico. En muchos casos, la debilidad y las sensaciones anormales se propagan a los brazos y al torso. Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado.

En algunos casos, el trastorno pone en peligro la vida del paciente interfiriendo con la respiración y, a veces, con la presión sanguínea y el ritmo cardíaco, por lo que en estas circunstancias se le considera una emergencia médica.

Se desconoce cómo se inicia la enfermedad, pero lo que lo que sí se sabe es que el sistema inmunológico del organismo del individuo comienza a atacar a su propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmune. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores, pero en el Síndrome de Guillain-Barré, el sistema de defensa comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). A ello se debe que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

En el caso que presentamos en ésta ocasión, nos encontramos en presencia de un varón adulto de 47 años, que aproximadamente cinco o seis días del inicio de los síntomas presentó proceso viral común al cual no le dio importancia. Pasado ese tiempo, el paciente comenzó a perder potencia muscular en los miembros inferiores y a presentar parestesias (adormecimiento) en los miembros superiores que se fue incrementando rápidamente, hasta que 24 horas después del inicio de los síntomas descritos, había perdido la capacidad para mantenerse en pie, para movilizar los miembros superiores y para sujetar objetos con las manos, por lo que decidió consultar a un médico.

El profesional consultado constatando la presencia de una enfermedad del sistema nervioso remitió al paciente a consultar con neurología quienes hicieron el diagnóstico de Guillain Barre, ordenando el traslado del paciente al hospital.

Al momento de su ingreso el paciente no era capaz de movilizar sus cuatro miembros, pero mantenía la sensibilidad superficial y profunda de los mismos.

El tratamiento de escoge en estos casos son las inmunoglobulinas humanas y la plasmaféresis, sin embargo, por ser esta última un procedimiento igual de efectivo pero entre un 50 y un 70% menos costoso, su popularidad ha ido en rápido incremento, por lo que se le indicó al paciente un ciclo de cuatro procedimientos.

Cabe mencionar que la plasmaféresis terapéutica está también indicada en más de 80 enfermedades distintas y es utilizada generalmente con tres fines:

1)    Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos     componentes responsables de la enfermedad tales como:

a)  Remover anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG o lgM responsables de múltiples enfermedades, como el Guiññain Barre.

b) Imnunocomplejos circulantes, los cuales inducen a las enfermedades por depósitos (lupus, crioglobulinemia).

c) Paraproteinas causantes de nefropatías por depósitos (lgG, IgM etc.)

d) Componentes tóxicos, (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Sindrome Urémico Hemolítico), o bien por envenenamiento exógeno como drogas o alimentos como hongos o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc).

e) Lipoproteinas de baja densidad como la LDL y otras fracciones aterogenéticas causantes principales de la formación de la aterosis de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia de tipo familiar.

2)   Reemplazar factores deficitarios del plasma que con la infusión de plasma         fresco, puede por sí mismo producir efectos beneficiosos como es posible        que ocurra en el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica       (PTT).

3)  Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes    componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas

En el presente caso, el objetivo principal del tratamiento era retirar las inmunoglobulinas del paciente las cuales poseen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y tienen una distribución dentro de la corriente sanguínea entre 45-75% de su masa total. Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas este tipo de proteínas del cuerpo del paciente cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.

En estos pacientes debido a que en la mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total; y que remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas, se indicaron sesiones de plasmaféresis con remociones de un volumen plasmático las cuales se iniciaron infortunadamente hasta el onceavo día después del diagnóstico, con un secuestro de plasma de 2548 ml las cuales se fueron incrementando hasta lograr extraer sin ninguna complicación 2792 ml.

El líquido de sustitución fue  solución salina normal con albúmina humana al 20%, y se utilizó un separador celular de flujo continuo Cobe Spectra, cuya eficiencia es superior a los equipos que utilizan el método de flujo intermitente.

La tasa de sustitución de líquidos fue del 100% para garantizar la normovolemia del paciente; el tiempo promedio para el procedimiento fue de 72 minutos y el volumen promedio de anticoagulante utilizado  fue de 662 ml.

Debe hacerse notar, que entre más pronto se inicia el ciclo de plasmaféresis ocurre menos daño al recubrimiento de mielina de los axones y por lo tanto la recuperación del paciente es más rápida y más satisfactoria.

Posterior a cada procedimiento de aféresis se debe de esperar una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes como son el drenaje a partir del sistema linfático, la síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas y por difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular.

Con el objetivo de monitorizar el efecto de las plamaféresis se midieron en sangre las concentraciones de proteínas totales, albúmina y globulinas observándose los siguientes resultados:

  1. Las proteínas totales en sangre se redujeron de 6.8 al inicio del tratamiento a 5.5 al final del mismo.
  2. Las albúminas se mantuvieron estables alrededor de 4.5, lo que indica que la reposición de las mismas fue efectiva.
  3. Las globulinas cayeron de 2.3 a 1.5 atestiguando la efectividad del procedimiento.

Otros parámetros como electrolitos se mantuvieron normales y los niveles de calcio no sufrieron modificaciones importantes.

El paciente no presentó ningún tipo de reacción adversa o complicación manteniéndose su presión arterial, pulso y saturación de oxígeno normal durante el procedimiento y controlados por medio de monitor.

Como resultado de los procedimientos el paciente recuperó parcialmente la movilidad de los cuatro miembros a partir de la segunda plasmaféresis y su pronóstico es bueno, aunque necesitará fisioterapia durante el tiempo que el organismo tarde en reconstruir las vainas de mielina de los nervios.





Púrpura Trombocitopenica Trombótica, Diabetes, Hipertensión Arterial, Neumonía y Plasmaféresis.

15 06 2010

El presente reporte se refiere a un caso altamente complicado y crítico desarrollado por un paciente del sexo masculino de 57 años de edad, con historia de padecer de diabetes mellitus e hipertensión arterial controlados en forma satisfactoria con hipo glicemiantes y medicación anti hipertensiva, vía oral.

Cuatro días antes de su consulta el paciente inicia una serie de síntomas consistentes en decaimiento, dificultad para agarrar diferentes cosas, problemas para hablar (disartria), inestabilidad para caminar, dolor de cabeza moderado, diarrea leve, visión doble y en ocasiones borrosa, y dos días antes de su ingreso nota el aparecimiento de pequeñas equimosis (manchas púrpuras en la piel).

Consultó al médico de emergencias quien encontró al paciente totalmente orientado, con un examen físico prácticamente negativo, con excepción de que presentaba marcha inestable. Dentro de los exámenes enviados al ingreso a emergencia se encontró un grado moderado de anemia y plaquetopenia (disminución de las plaquetas en sangre), por lo que se pensó inicialmente en descartar algún problema del sistema nervioso central, debido a los síntomas presentados inicialmente por el paciente, indicándole una tomografía axial computarizada para descartar algún problema a ese nivel.

El paciente fue ingresado al hospital para ser observado, siendo el resultado del TAC completamente negativo. Se pidió una inter consulta con los servicios de neurología y hematología para descartar un evento cerebral isquémico y una anemia hemolítica de origen por determinar.

El neurólogo consultante no encontró indicios de problema neurológico central y el hematólogo después de examinar al paciente y revisar sus datos concluyó que el caso se trataba de una púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

La púrpura trombocitopénica trombótica es una enfermedad hemorrágica microangiopática poco frecuente en hombres y más frecuente en mujeres entre la tercera y la cuarta década de la vida. El primer caso fue registrado en 1924 por Moschcowitz y su nombre proviene de la presencia de los siguientes aspectos:

  1. Púrpura significa que se presentan moretones color violeta (equimosis) en la piel, característicos de la enfermedad.
  2. Trombocitopenia significa disminución del número de plaquetas (o trombocitos) en la sangre.
  3. Trombótica significa que se forman trombos o coágulos.

El padecimiento se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas remitentes, trastornos renales y fiebre. La oclusión de arteriolas y capilares de varios órganos por microtrombos hialinos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es típico de este trastorno. La PTT es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia anual estimada de 4 a 11 pacientes por millón de habitantes y una mortalidad que alcanzaba, antes de la introducción del tratamiento con recambio plasmático (plasmaféresis), alrededor del 90% de decesos.

Habitualmente la PTT se describe como una enfermedad aguda, sin embargo, alrededor del 25% de los casos presentan síntomas atribuibles a este proceso semanas antes del diagnóstico.

La expresión clínica de la PTT está relacionada con la presencia de microtrombos en diversos órganos, y junto con los síntomas clásicos de la enfermedad como son palidez cutáneo-mucosa, manifestaciones neurológicas fluctuantes, hemorrágicas, renales y fiebre, aparecen con frecuencia síntomas y signos inespecíficos como ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos, astenia, artralgias o mialgias y dolor toráxico.

Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones neurológicas son frecuentes y están presentes en el 50 % de los pacientes al inicio o en el curso de la enfermedad, son típicamente remitentes y sujetas a cambios repentinos. Las más frecuentemente observadas son: convulsiones, afasia, cefalea, parestesias, disartria, hemiplejia y parálisis facial central. Sin embargo, un número importante de pacientes no presentan manifestaciones neurológicas o solo expresan estados de confusión leves.

En el curso de la enfermedad pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas de variable intensidad como petequias, equímosis, epistaxis, hemorragias retinianas, sangramiento digestivo y hematuria. Con cierta frecuencia algunos pacientes presentan manifestaciones digestivas, particularmente dolor abdominal y pancreatitis.

La identificación precoz de la PTT es decisiva, ya que permite un tratamiento rápido y eficaz y evita la evolución hacia la muerte  de estos enfermos.

La efectividad del tratamiento con plasmaféresis, la alta mortalidad en pacientes no tratados oportunamente y la ausencia en ocasiones de las manifestaciones clínicas clásicas, ha determinado que en la actualidad se hayan restringido los criterios diagnósticos de esta enfermedad, de manera que en pacientes con trombocitopenia y anemia no explicada por otros trastornos, debe considerarse el diagnóstico de PTT y realizar de inmediato el examen de una lámina de sangre periférica en busca de hematíes fragmentados (esquistocitos). La observación de más de 2 esquistocitos por campo, sugiere hemólisis microangiopática.

Otros signos de hemólisis se encuentran también presentes: reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y disminución de haptoglobina. La prueba de Coombs directa es negativa, y habitualmente se encuentra aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) sérica que expresa isquemia tisular y hemólisis.

En el caso que ahora nos ocupa, el paciente presentó al poco tiempo de su ingreso un deterioro neurológico clasificado como Glasgow 3, acompañado de convulsión tónico clónica la cual cedió con el uso de díazepam endovenoso. Debido al deterioro marcado en el sistema nervioso central, el paciente fue colocado en respiración asistida, tomándose un nuevo TAC cuyo resultado fue normal. El paciente se mantuvo todo el tiempo hemodinámicamente estable y sin otras complicaciones.

Dentro de los exámenes más relevantes se encontraron una LDH de 1323, plaquetas de 33,000, hemoglobina 17.8, hematocrito de 22 y glucosa de 462. En vista del estado delicado del paciente, fue internado en la unidad de cuidados intensivos para iniciar su tratamiento.

El mismo consistió en mantener bajo control la glicemia y la hipertensión arterial iniciándose un ciclo de plasmaféresis cada día, con un separador celular Cobe Spectra de flujo continuo, con software 7.0 (última generación), con el propósito de cambiar un volumen plasmático por sesión, sustituyendo el plasma extraído por plasma fresco congelado. El paciente se mantuvo con respiración asistida por respirador mecánico, continuamente sedado y bajo control estrecho de glicemia y antihipertensivos.

Después de la cuarta plasmaféresis el paciente había mejorado bastante habiéndose reducido la LDH a 363, la glucosa a 183, las plaquetas habían subido a 132,000, la hemoglobina llegó a 11 y el hematocrito a 34.4%.

Debido que el paciente inició un proceso febril, se exploró la posibilidad de infección encontrándose material sero purulento en el tubo endotraqueal positivo a Klebsiella Pneumonie sensible a los antibióticos, por lo que se inició un anti bacteriano (imipenem/cilastatina sódica) que redujo la infección en pocos días.

Dos días después, la LDH se redujo a 255, y el resto de parámetros hemáticos se mantuvieron estables.

El paciente recuperó la conciencia, se redujeron los medicamentos para la sedación, el resto de medicamentos y se separó al paciente del respirador.

Después de diez sesiones de plasmaféresis el paciente fue trasladado para su habitación y posteriormente fue dado de alta para controles posteriores en forma ambulatoria en la clínica de su médico.





Esclerosis Múltiple y Plasmaféresis

16 03 2010

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, neurodegenerativa y crónica del sistema nervioso central. Por el momento se considera que no tiene cura aunque existe medicación eficaz y la investigación sobre sus causas es un campo activo de investigación. Las causas exactas son desconocidas. Puede presentar una serie de síntomas que aparecen en brotes o que progresan lentamente a lo largo del tiempo. Se cree que en su génesis actúan mecanismos autoinmunes.

Se distinguen varios subtipos de esclerosis múltiple y muchos afectados presentan formas diferentes de la enfermedad con el paso del tiempo.

A causa de sus efectos sobre el sistema nervioso central, puede tener como consecuencia una movilidad reducida e invalidez en los casos más severos. Quince años tras la aparición de los primeros síntomas, si no es tratada, al menos 50% de los pacientes conservan un elevado grado de movilidad. Menos del 10% de los enfermos mueren a causa de las consecuencias de la esclerosis múltiple o de sus complicaciones.

Es, tras la epilepsia, la enfermedad neurológica más frecuente entre los adultos jóvenes (desde la erradicación de la poliomielitis) y la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres y se presenta cuando los pacientes tienen entre 20 y 40 años.

La esclerosis múltiple no es una enfermedad hereditaria. Sin embargo, está influenciada por la constitución genética del individuo y se ha demostrado que existen genes que están relacionados con un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Estos genes, que están siendo estudiados, no son suficientes para diagnosticar la enfermedad.

En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad también se verá afectado. Si un gemelo univitelino se enferma, existe hasta un 50% de probabilidad que el otro gemelo también enferme, pero sólo uno de cada 20 gemelos bivitelinos se verá afectado si su hermano desarrolla el padecimiento. Si uno de los padres tiene la enfermedad, cada uno de los hijos tendrá una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto

La Esclerosis Multiple se caracteriza por dos fenómenos:

  • Aparición de focos de desmielinización esparcidos en el cerebro y parcialmente también en la médula espinal causados por el ataque del sistema inmunitario contra la vaina de mielina de los nervios.
  • Las neuronas, y en especial sus axones se ven dañados por diversos mecanismos

Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmisión, causando los síntomas típicos de adormecimiento, cosquilleo, espasmos, parálisis, fatiga y alteraciones en la vista.

En la variante Remitente-Recurrente también se ha detectado inflamación en el tejido nervioso y transeccion axonal, o corte de los axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes

No existe cura para la esclerosis múltiple. Sin embargo se han encontrado varios medicamentos que son eficaces en su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los síntomas.

Sólo la variante remitente-recurrente tiene tratamientos aprobados por la FDA y la EMEA. Actualmente, son tres interferones (Avonex, Betaseron, -conocido en Europa como Betaferon– y Rebif), un conjunto de polipéptidos llamado Copaxone, un inmunosupresor llamado Mitoxantrone y finalmente un anticuerpo monoclonal llamado Natalizumab y comercializado como Tysabri.

La EM progresiva primaria es muy difícil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algún efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la EM progresiva primaria. El tratamiento de los síntomas, y la rehabilitación mediante fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia, tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluación por parte de un neuropsicólogo para poder abordar cualquier déficit cognitivo que pudiera instaurarse

La plasmaféresis podría ser la alternativa válida para los pacientes con brotes graves y agudos que no responden al tratamiento con corticoides intravenosos y ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de formas severas de desmielinización del SNC no respondedoras a la administración de corticoides

Una nueva forma de tratamiento bastante desarrollada en Europa es el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (células madre). En este tipo de terapia comprendida dentro de la nueva área de la Medicina Regenerativa, el paciente con EM grave y de rápido desarrollo, es incorporado a un programa de quimioterapia de pocos días con el objetivo de “resetear” o anular su sistema inmunológico. Previamente a esto, células progenitoras hematopoyéticas del propio paciente son extraídas por aféresis, crio preservadas y devueltas al paciente posterior a la quimioterapia para recuperar la médula ósea deprimida y la función inmunológica. Siendo una autotransfusión de células del propio paciente no hay reacción en contra de dichas células.

En el caso que hoy nos ocupa tenemos un paciente masculino de 32 años de edad con diagnóstico de Esclerosis Múltiple desde hace 9 años, quien durante los últimos dos años manifestó cuatro recaídas y ha estado siendo manejado ambulatoriamente con Avonex cada semana, más una terapia combinada de esteroides e Inmunoglobulina Humana.

En esta ocasión el paciente se mostró refractario al tratamiento y consultó con historia de 2 semanas de debilidad acentuada en miembros inferiores al no poder caminar los 500 metros acostumbrados, como lo hacía antes y además dificultad para controlar el esfínter anal. En la unidad de emergencia lo recibieron conciente, orientado con disminución de la fuerza muscular en las 4 extremidades pero predominantemente en los miembros inferiores, conservando la tonicidad y sensibilidad de las mismas.

El paciente fué ingresado con plan de 5 plasmaféresis en días alternos,  teniendo un recambio plasmático de 3400 en promedio, cuyo resultado fué positivo.





Plasmaféresis en Miastenia Gravis

8 01 2010

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (los voluntarios) del cuerpo. La denominación proviene del latín y el griego, y significa literalmente «debilidad muscular grave».

Debuta con un cuadro insidioso de pérdida de fuerzas, que rápidamente se recupera con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los músculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo.

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso. Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión facial, la masticación, el habla y la deglución (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden verse afectados, pero, afortunadamente, más tardíamente.

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina, la cual se desplaza a través de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sináptica haciendo que los receptores se activen y generen una contracción del músculo.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del mismo enfermo, por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error. Además, se ha demostrado que los pliegues post-sinápticos están aplanados o “simplificados”, disminuyendo la eficacia de la transmisión.

No se ha entendido completamente la relación entre la glándula del timo y la miastenia gravis. Los científicos creen que es posible que la glándula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisión neuromuscular. Sin embargo, sí se ha demostrado que el 65% de los pacientes miasténicos tienen un timo anómalo, y el 65% lo tienen hiperplásico.

El nombre es ya inadecuado y proviene cuando no existía tratamiento, pues con las terapias actuales la mayoría de los casos de miastenia gravis no son, para nada, graves como su nombre indica. De hecho, para la mayoría de pacientes con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa de su trastorno.

SIGNOS Y SINTOMAS

Según la gravedad encontramos:

  • Cansancio agudo, falta de fuerza muscular
  • La caída de uno o ambos párpados (ptosis)
  • Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares
  • Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello
  • Dificultad para subir escaleras
  • Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular
  • Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y líquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar)
  • Dificultad para respirar
  • Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como “gangosa” en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc.
  • Prueba farmacológica: Principalmente se utiliza la Prueba con cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso la cual tiene una sensibilidad del 80 a 95% en pacientes con miastenia gravis presentando mejoría inmediata sobre todo ante sus facies características.

El caso que se reporta ahora, es de una persona de sexo masculino, de 75 años de edad, 80 kg de peso y con historia de haber padecido  un Linfoma No Hodgkin hace varios años.

Inició su enfermedad en forma insidiosa y hace más de 2 años  a pesar del tratamiento farmacológico instituido con anticolinesterásicos, se produjo una crisis miasténica  que se define como la exacerbación de la debilidad muscular capaz de poner en riesgo la vida del paciente. Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y del diafragma, y que compromete la respiración. El tratamiento debe ser en una Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que el paciente fue ingresado a dicha unidad con el propósito de darle soporte mecánico para la insuficiencia respiratoria, controlar las complicaciones infecciosas y ofrecer terapia hidroelectrolítica.

Se inició un ciclo de plasmaféresis con un separador celular Cobe Spectra, por medio de un catéter central grueso colocada en la vena subclavia, extrayéndose un volumen plasmático completo por procedimiento en días alternos, con el fin de extraer del cuerpo del enfermo un aproximado del 80% de los anticuerpos circulantes en ese momento.

En vista de que el organismo puede  seguir produciendo o liberando más anticuerpos,  el tratamiento debe seguir hasta conseguir una mejoría. En muchas ocasiones un ciclo de 4 a 6 plasmaféresis son suficientes para establecer una condición aceptable en los pacientes.

En este caso, se necesitaron 8 procedimientos para controlar la crisis y posteriormente al alta del hospital se requirieron 4 aféresis más para controlar los síntomas, que desaparecieron totalmente, durante un período de 2 años.

El paciente mejoró  desde el primer procedimiento hasta que fue separado del ventilador, abandonó la UCI y fue dado de alta del hospital.

Posterior a ese tiempo de remisión de 2 años, el paciente inició de nuevo síntomas de una nueva crisis, con pérdida de la capacidad de pronunciar la “R”, dificultad de manejar el bolo alimenticio y otras manifestaciones, por lo que se inició en forma temprana y en régimen ambulatorio un nuevo ciclo de 5 plasmaféresis. En esta ocasión el enfermo mejoró rápidamente desde la primera de ellas y todos sus síntomas remitieron por completo.

No hubo trastornos en sus niveles de calcio sérico (el anticoagulante es un quelante del Calcio), en los valores de electrolitos y en sus pruebas de coagulación. Las proteínas séricas disminuyeron  tal como se esperaba a predominio de las globulinas (depleción de anticuerpos) y en todos los procedimientos se sustituyó el plasma extraído por una mezcla de solución salina normal + albúmina, complementado con expansores de plasma y cristaloides.

No se tuvieron complicaciones hemodinámicas o de otro tipo durante todos los procedimientos, lo cual es lo esperado en las aféresis efectuadas con separadores de flujo continuo como la Cobe, que permiten mantener normovolémico al paciente, controlar el flujo de retorno del anticoagulante para evitar hipocalcemia, y disminuir el tiempo del procedimiento a 67 minutos en lugar de 4 horas que es lo que demora un procedimiento de este tipo en una máquina de plasmaféresis de flujo intermitente como la Haemonetics MCS.

El paciente se encuentra bien al momento, sin problemas adicionales y dedicados a sus quehaceres normales.





Millonario en Plaquetas

5 10 2009

Leukemia_cellsLos profesionales de la medicina sabemos que el valor normal de plaquetas en sangre de un adulto oscila entre 150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro, y se considera que existe trombocitosis cuando la persona muestra recuentos plaquetarios por arriba de 750,000. Por lo tanto, la presencia de  más de seis millones doscientas mil plaquetas por microlitro en un individuo obviamente se considera totalmente anormal.

Los pacientes con leucemia mieloide crónica, metaplasia mieloide, policitemia vera, síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda pueden presentarse ocasionalmente con trombocitosis como rasgo importante.

De las anteriores, la leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel de la sangre periférica y representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia.

En la mayoría de los casos existe un trastorno cromosómico en la propia célula pluripotencial de la médula ósea, el denominado cromosoma Filadelfia o Ph; fenómeno más característico de la LMC.

La causa de la LMC es desconocida. No hay evidencia de que tenga relación con fármacos o infecciones y los estudios de los efectos de las bombas atómicas y de los supervivientes del accidente nuclear de Chernobil demuestran que sólo grandes dosis de radiación pueden inducir la aparición de una LMC.

El incremento persistente del recuento plaquetario en estas enfermedades se asocia con elevado riesgo de hemorragia, síntomas vasomotores y trombosis especialmente trombos en las arterias cerebrales, periféricas y coronarias; la incidencia de eventos coronarios agudos es del 9,4%.

En el caso que comentamos ahora, se estaba en la presencia de un adulto joven, de 20 años de edad, con diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica conocido con anterioridad en el centro en que se le atendió, quien en el recuento plaquetario mostraba 6,250,000 plaquetas por microlitro y una hiperkalemia de 7.4. A pesar del tratamiento ofrecido por los especialistas, la trombocitosis no había disminuido, por lo que se solicitó realizar una plaqueaféresis terapéutica con el objetivo de disminuir por medio de aféresis el recuento plaquetario.

Se procedió a llevar a cabo el procedimiento usando nuestro separador celular COBE SPECTRA de la compañía Caridian BCT, debiendo modificarse los parámetros normales del software incluido en la máquina por la alta concentración de plaquetas del paciente y  que en el programa del separador tiene como límite un recuento de 2 millones.

Para ello se realizó doble cebado del separador celular y se reprogramó en el computador de la máquina la concentración de producto obtenido a 8 millones x microlitro para poder recuperar la mayor cantidad de plaquetas posibles en el menor volumen, con el propósito de no comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente.  También se aumentó la proporción de de anticoagulante para evitar la agregación plaquetaria en la líneas de recolección en consideración al alto volumen de estos elementos en la sangre.

Adicionalmente, se colocó un acceso venoso periférico para la sustitución de líquidos debido a que el volumen de las plaquetas recolectadas sería de 850 cc, cantidad que debía de ser infundida al paciente. Se ajustó el flujo de recolección a la cantidad mencionada y se programó el procedimiento para 150 minutos el primero y 120 minutos el segundo. Ambos procedimiento se hicieron por medio de acceso venoso periférico en doble punción.

Con la primera plaquetaféresis realizada se obtuvieron 850 cc de plaquetas altamente concentradas, equivalentes a 116 unidades estándares de esos elementos sanguíneos y el conteo de los mismos en el paciente después del tratamiento bajó de 6.2 millones a 4 millones y con la segunda plaquetaféresis se disminuyó el conteo del paciente de 4 a 1 millón.

El paciente toleró el procedimiento sin complicación alguna, y este caso muestra la efectividad del tratamiento en casos de trombocitosis.

La imagen ha sido tomada de Public Library of Science journal. Their website statesthat the content of all PLoS journals is published under the Creative Commons Attribution 2.5 license.







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