Plasmaferesis como Tratamiento en la Enfermedad de Devic o Neuromielitis Óptica.

19 07 2011

La enfermedad de Devic, también conocida como Esclerosis Múltiple (EM) óptico-espinal o Neuromielitis Óptica (NMO), es una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunológico de una persona ataca las neuronas del nervio óptico y de la médula espinal del mismo individuo. Esto produce una inflamación simultánea de ambos tejidos y generalmente causa ceguera, en ocasiones de forma permanente.

Además de lo anterior y en varios pacientes, causa debilidad o parálisis en piernas y brazos, pérdida de sensibilidad y problemas en la vejiga como resultado del daño ocasionado a la médula espinal.

La Enfermedad de Devic o NMO es un padecimiento que se parece a la esclerosis múltiple clásica en muchas cosas, pero requiere un tratamiento específico y diferente.

La NMO es más común en mujeres que hombres y más frecuente en orientales que en caucásicos. Actualmente, la variedad de EM llamada óptico-espinal, constituye un 30% de los casos de EM en Japón y se considera una variedad de NMO.

 

En el año 2004, un equipo de la Clínica Mayo de USA identificó el principal objetivo de los ataques autoinmunes de la NMO el cual es  dirigido hacia la proteína Aquaporina 4 y con base a ese descubrimiento desarrollaron el test de anticuerpos NMO-IgG que identifica la enfermedad. Según el informe de la Clínica, esta es la primera vez que el objetivo molecular ha sido identificado en un tipo de esclerosis múltiple.

Las nuevas reglas de la Clínica Mayo para establecer el diagnóstico en estos pacientes requiere que se encuentren presentes los dos criterios absolutos de la enfermedad, más al menos dos de los criterios de apoyo, siendo estos:

 

Criterios absolutos

  1. Neuritis óptica
  2. Mielitis, o inflamación de la médula espinal

 

Criterios de apoyo.

Resonancia Magnética (MRI) del cerebro negativa a lesiones al comienzo de la enfermedad.

  1. Resonancia Magnética (MRI) de la médula con lesiones T2 contiguas en 3 o más segmentos vertebrales
  2. Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos contra la Acuaporina-4

 

Se ha debatido si la NMO es una enfermedad separada o es parte del amplio espectro de la esclerosis múltiple (EM). La NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas más severas después de un ataque que la EM, la cual presenta en muy raras ocasiones mielitis transversal, bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo o lesiones en el cerebro evidenciadas por la MRI. Estas últimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los pacientes de EM.

La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades incluyendo padecimientos Vasculares, síndromes de auto anticuerpos, infecciones por virus (varicela, Epstein-Barr virus, VIH), exposición a Clioquinol y tratamientos para la tuberculosis. A veces se la considera un síndrome en vez de una enfermedad.

Por lo anterior se ha propuesto la distinción entre NMO y otras variantes de la EM pero no se había encontrado un indicador seguro hasta el descubrimiento del NMO-IgG por losinvestigadores de la Clínica Mayo en el 2004. Actualmente éste es el único indicador seguro que existe y da un 30% de falsos negativos.

La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques y remisiones y cerca de un tercio de los casos de NMO tienen síntomas preliminares, como fiebre, dolor muscular o dolor de cabeza. El paciente típico tiene una aguda y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias (adormecimiento) en las piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompañados de problemas de control de vejiga. La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce días y la posibilidad de compresión de la médula espinal puede ser descartada por Resonancia Magnética.

La debilidad es precedida o seguida de una neuropatía óptica aguda, uni o bilateral, con disminución de la agudeza visual, de la visión de los colores y con manchas difusas u opacas o incluso, pérdida de visión. El daño nerviosos en esta enfermedad esta normalmente limitado a la médula espinal y al nervio óptico. Normalmente hay mejoría en alguna medida en unas cuantas semanas, pero pueden persistir daños residuales, a veces graves. En el 80% de los casos, el ataque a la médula o al nervio óptico ocurre en un plazo de tres meses respecto del otro.

 

A diferencia de la Esclerosis múltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase secundaria progresiva (declive neurológico en ausencia de ataques) y en su lugar, las secuelas aparecen siempre durante los ataques. Éstos se tratan con cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV, 1000mg/d o equivalente) durante 5 dias o más, y se destina las Plasmaféresis para aquellos ataques que no responden a los corticosteroides e inmunoglobulinas.

 

No hay ninguna terapia para prevenir la enfermedad o los ataques cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos clínicos controlados y la mayor parte de los investigadores opinan que el tratamiento con inmunosupresión es necesario en NMO. También se recomienda para pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.

 

Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son:

  1. Azatioprina (Imuran) más prednisona
  2. Micophenolato (Mofetil) más prednisona.
  3. Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal químico)
  4. Mitoxantrone
  5. Immunoglobulina intravenosa (IVIG)
  6. Ciclofosfamida

 

En cuanto a la plasmaféresis, según la American Society for Apheresis (ASFA 2010) su indicación es como segunda línea de terapia, ya sea como tratamiento único o en conjunto con otras modalidades y en pacientes a quién otro tipo de tratamiento no ha dado los resultados esperados.

El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la carga de sustancias patológicas a niveles que permitan mejorar la salud del enfermo a través de retirar de la circulación anticuerpos indeseables, lípidos y elementos celulares de la sangre.

En estos pacientes la mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas se realiza con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total de los anticuerpos circulantes. Se ha comprobado que remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas. El líquido de sustitución de plasma debe ser de preferencia  solución salina normal con albúmina humana al 20%, y normalmente utilizamos para el tratamiento un separador celular de flujo continuo Cobe Spectra, cuya eficiencia es superior a los equipos que utilizan el método de flujo intermitente.

La tasa de sustitución de líquidos se gradúa al 100% para garantizar la normovolemia del paciente; y el tiempo promedio para el procedimiento es de alrededor de 50 a 72 minutos dependiendo de la altura y peso del paciente. El anticoagulante usado es ACDA, y debe hacerse notar, que entre más pronto se inicia el ciclo de plasmaféresis la recuperación del paciente es más rápido y más satisfactorio.

Posterior a cada procedimiento de aféresis se debe de esperar una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes como son el drenaje proveniente del sistema linfático, la síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas y por difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular.

Con el objetivo de monitorizar el efecto de las plamaféresis se deben de medir  en sangre las concentraciones de proteínas totales, albúmina y globulinas, siendo normal la disminución de la concentración de globulinas. Otros parámetros como electrolitos se mantienen normales y los niveles de calcio no sufren modificaciones importantes.

El tratamiento normalmente mejora la situación del paciente debida a la remoción de los anticuerpos y se acostumbran un promedio de 6 sesiones en días alternos, a menos que la evolución del enfermos indique que hay que continuar los procedimientos.

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Plasmaferesis Terapéutica en Crisis de Miastenia Gravis

23 03 2011

En esta ocasión nos referimos al caso de una paciente del sexo femenino de 64 años de edad con historia de padecer de Miastenia Gravis desde hace varios años, en control con los medicamentos tradicionales, y timectomizada el año 2006.

Alrededor de 7 días antes de su ingreso comenzó con incremento de sus síntomas, a predominio de pérdida de la fuerza muscular, ptosis parpebral, dificultad para tragar sus alimentos y empeoramiento de su cuadro clínico en general, lo cual fue comprobado por el médico que le atendió en emergencia.

Fue ingresada al servicio de medicina interna donde, en vista del progresivo deterioro de la paciente, el neurólogo le indicó el procedimiento de un ciclo de 5 plamaféresis terapéuticas.

Los procedimientos se realizaron en el área de ingreso hospitalario, junto a la cama de la paciente, habiéndose colocado un catéter central de alto flujo  en la vena  yugular como acceso y retorno, que permitiera utilizar un separador celular Cobe Spectra de CaridianBCT de flujo continuo. Las plamaféresis fueron planeadas para intercambiar un volumen plasmático por sesión equivalentes a 2200 ml (paciente de corta estatura y bajo peso), iniciándose las terapias con un Ht de 37 y un conteo plaquetario de 142,000.

La razón de realizar un intercambio plasmático equivalente a un volumen completo se basa en que con la movilización de ese volumen se logran extraer alrededor del 80% aproximadamente de los anticuerpos circulantes, haciéndose un pausa de 48 horas antes del siguiente procedimiento con el propósito de darle oportunidad a la paciente de estabilizar su sistema (principalmente concentración de proteínas y electrolitos en sangre) y de que nuevos anticuerpos abandonen los tejidos hacia la sangre periférica, para repetir una nueva plasmaféresis. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del mismo enfermo, por lo que, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, debido a que el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error. Además, se ha demostrado que los pliegues post-sinápticos están aplanados o “simplificados”, disminuyendo la eficacia de la transmisión.

El plasma fue sustituido por solución salina normal con albúmina humana al 20% en todos los procedimientos. Adicionalmente, la paciente recibió oxigenoterapia por su dificultad respiratoria y anteriormente se le había colocado una sonda nasogástrica para alimentarla debido a la dificultad para deglutir. Los procedimientos duraron un aproximado de 55 minutos cada uno y fueron monitorizados por el computador del separador celular y por el seguimiento continuo de los valores de presión arterial y pulso de la paciente.

A la segunda sesión de plamaféresis la ptosis parpebral había mejorado en un 60% y la dificultad respiratoria cedió en un 40%, manteniéndose el suplemento de O2. Durante el ciclo completo de 5 plamaféresis, no se presentaron efectos adversos, con excepción de una baja momentánea de plaquetas a 117,000 que se recuperó para el final del 5° procedimiento a 139,000.  El hematocrito final fue de 35%.

Después de la 5ª sesión y de la mejoría considerable de la paciente, se suspendieron las plamaféresis y se continuó la terapia con prostigmina. No hubo complicaciones y efectos adversos durante las terapias, y la paciente mejoró significativamente.

 





Nuevas Guías de Indicaciones Clínicas Para Aféresis de la American Society for Apheresis del 2010.

4 03 2011

El Comité de Aplicaciones de Aféresis de la Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) está encargado de revisar y categorizar las indicaciones de aféresis terapéutica.

La quinta edición especial (2010) de ASFA ha seguido mejorando el proceso de utilizar la medicina basada en evidencias en las recomendaciones para realizar los procedimientos de aféresis,  mediante el perfeccionamiento de las definiciones y categorías, añadiendo un grado de recomendación basado en el  sistema GRADE, altamente aceptado. Este enfoque, basado en evidencia, está diseñado para lograr varios objetivos. En primer lugar, uniformar la asignación de las categorías, reducir al mínimo el bias personal; en segundo lugar, proporcionar el peso de la recomendación; y por último, proporcionar de manera amplia, aunque condensada, nombre de la enfermedad, incidencia, procedimiento de aféresis, grado de recomendación, categoría, tipo de evidencia, información de la enfermedad, tratamiento actual, el racional de la aféresis terapéutica, notas técnicas, volumen a ser tratado, líquidos de reemplazo, frecuencia, duración y cuándo descontinuar el procedimiento.

La definición de las cuatro categorías fue actualizada, y las categorías están mejor alineadas con el nivel de evidencia y la calidad de la literatura.

La categoría I indica que es el tratamiento de escoge y primera línea, categoría II ahora designa terapia de segunda línea y la categoría III cambió significativamente para reflejar la importancia de la decisión médica individualizada en estos casos. En esta última categoría es el médico quien decide si la terapia se realiza o no, con base a las necesidades del paciente.

Dentro de la categoría

Dentro de la categoría

Cuadro I. Indicaciones de Aféresis Terapéutica – ASFA categorías 2010
Categoría Descripción
I Enfermedades en las cuales la aféresis es aceptada como primera línea de terapia, ya sea como tratamiento primario independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento (Ejemplo: RPTE en Guillain Barré como tratamiento primario independiente, ó como tratamiento de primera línea o en conjunto como inmunosupresor e inhibidores de colinesterase).
II Enfermedades en las cuales la aféresis es aceptada como segunda línea de terapia, ya sea como tratamiento independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento (Ejemplo: RPTE como tratamiento secundario independiente para encefalomielitis aguda diseminada después de falla de altas dosis de corticosteroides; fotoaféresis extracorpórea adicionada a uso de corticosteroides en la cEICH no responsivo).
III El papel óptimo de la aféresis terapéutica no fue establecido. La decisión debe ser individualizada (ejemplo: Fotoaféresis extracorpórea en fibrosis sistémica nefrogénica; RPTE en pacientes con septicemia y falencia de múltiples órganos).
IV Enfermedades que en evidencia publicada demuestra o sugiere que la aféresis es ineficiente o dañina
La categoría P que formaba parte de la edición 2007 fue eliminada

Ahora se ha diferenciado lo que es plasmaféresis y recambio plasmático, siendo la plasmaféresis la separación (centrifugación & filtración) y retirada de plasma de un donante o paciente, sin utilización de fluido de reemplazo y el recambio plasmático, la separación y retirada de plasma de un paciente, por aféresis, con utilización de fluido de reemplazo.

En la 5ª edición se incluyó la diferenciación de lo que es eritrocitaféresis y recambio eritrocitario. La eritrocitaféresis es la separación y retirada de eritrocitos con reemplazo de solución cristaloide o coloide, cuando es necesario. El recambio eritrocitario es la separación y retirada de eritrocitos con reemplazo solamente de hematíes de donantes y solución coloide.

Hay 59 entidades clínicas presentadas en las Fichas Técnicas de 2010; en 2007 eran 54.

Algunas fichas técnicas fueron removidas, otras combinadas o divididas. Las enfermedades de la categoría IV sí eran asignadas en 2007, están solamente presentes en la lista de enfermedades pero no tienen ficha técnica. A cuatro enfermedades se les designaron nuevas fichas técnicas:

  • Resucitación de choque por quemadura (cat IV),
  • Hemocromatosis hereditaria (cat III),
  • Fibrosis sistémica nefrogénica (cat III) y
  • Neuromielitis óptica (cat II)

En el cuadro III se enlistan las enfermedades que subieron de categoría, en comparación con la 4ª edición especial de 2007. Se planea que la próxima revisión y edición sea en 2013 y es probable que tenga la representación internacional.

Cuadro III
Enfermedad Modalidad ASFA Categoría
2010 2007
Síndrome antifosfolípido catastrófico RPT II III
Cardiomiopatía dilatada IA/RPT III P
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria recurrente – GESF TPE I III
Nefropatía mieloma fundido TPE II III
Transplante renal – rechazo mediado anticuerpo TPE I II
NMO Síndrome Devic TPE II III
Lupus Eritematoso Sistemico (cerebritis) TPE II III
Microangiopatía trombótica asociada a drogas (triclopidine/clopidrogel) TPE I NC
Enfermedad de Wilson (fulminante) TPE I NC

A continuación se enlistan los procedimientos más frecuentes:

 

Enfermedad / Nombre / Condición Modalidad de Aféresis Cat. Tipo de Enfermedad
Crioglobulinemia Plasmaféresis I Enfermedad Autoinmune
Síndrome de Guillain-Barré Plasmaféresis I Enfermedad Neurológica
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Plasmaféresis I Enfermedad Neurológica
Miastenia gravis Plasmaféresis I Enfermedad Neurológica
Desordenes neuropsiquiátricos

Autoinmunes pediátricos asociados a infecciones estreptococcicas (PANDAS)

Corea de Sydenham (SC)

PANDAS severas

SC severas

Plasmaféresis

Plasmaféresis

I

I

Enfermedad Neurológica
Hiperleucocitosis

Leucostasis

Profilaxis

Leucoaféresis

Leucoaféresis

I

III

Enfermedad Hematológica

 

Hiperviscosidad en gammopatías monoclonales Plasmaféresis I Enfermedad Hematológica

 

 

Enfermedad / Nombre / Condición Modalidad de Aféresis Cat. Tipo de Enfermedad
Linfomas cutáneos T Fotoaféresis extracorpórea I Enfermedad Hematológica
Anemia falciforme

Riesgo orgánico y de vida

Profilaxis de stroke

Prevención de sobrecarga de hierro

Eritroaféresis

Eritroaféresis

Eritroaféresis

I

II

II

Enfermedad Hematológica

 

 

Púrpura trombocitopénica trombótica Plasmaféresis I Enfermedad Hematológica
Polineuropatías paraproteinémicas

IgG/IgA

IgM

Mieloma múltiple

IgG/IgA/IgM

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Inmunoadsorción

I

II

III

III

Enfermedad Neurológica

 

 

 

Hipercolesterolemia familiar

Homocigotas

Heterocigotas

Remoción selectiva

Remoción selectiva

Plasmaféresis

I

II

II

Enfermedad Metabólica
Enfermedad de la membrana basal anti glomerular (Síndrome de Goodpasture) Plasmaféresis I Enfermedad Renal
Rechazo en trasplante cardíaco

 

Profilaxis

 

Tratamiento

Fotoaféresis extracorporea

Fotoaféresis extracorporea

Plasmaféresis

I

II

III

Trasplante

 

Síndrome miasténico de

Lambert-Eaton

Plasmaféresis II Enfermedad Neurológica
Esclerosis múltiple

Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del SNC

Síndrome de Devic

Progresiva crónica EM

Inespecífica EM

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Plasmaféresis

II

III

II

 

Enfermedad Neurológica

 

 

 

Encefalitis de Rassmussen Plasmaféresis II Enfermedad Neurológica
Eritrocitosis. Policitemia vera

Sintomática

Eritroaféresis II Enfermedad Hematológica
Enfermedad / Nombre / Condición Modalidad de Aféresis Cat. Tipo de Enfermedad
Enfermedad injerto vs. Huésped

Piel

No piel

Fotoaféresis extracorpórea

II

III

Enfermedad Hematológica

 

Púrpura trombocitopénica idiopática Inmunoadsorción II Enfermedad Hematológica

Malaria

Severa

Eritroaféresis II Enfermedad Hematológica

Trasplante de células progenitoras hemopoyéticas ABO incompatibles. Plasmaféresis II Enfermedad Hematológica
Babesiosis

Severa

Eritroaféresis II Enfermedad Hematológica

Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo Plasmaféresis II Enfermedad Hematológica
Trombocitosis

Sintomática

Profilaxis o secundaria

Trombocitoaféresis

Trombocitoaféresis

II Enfermedad Hematológica
III  
   
Sobredosis y envenenamiento

Envenenamiento con hongos

Otros compuestos

Plasmaféresis

Plasmaféresis

II

III

Enfermedad Metabolica

 

Enfermedad de depósito de ácido fitánico (Enfermedad de Refsum) Plasmaféresis II Enfermedad Metabolica
Glomerulonefritis asociada a ANCA rápidamente progresiva (Granulomatosis de Wegener) Plasmaféresis II Enfermedad Renal
Trasplante renal. Rechazo mediado por anticuerpos. Desensibilización HLA

 

Rechazo mediado por anticuerpos

Desensibilización HLA

Plasmaféresis

Plasmaféresis

I

I

Enfermedad Renal

 

Trasplante de órgano sólido ABO incompatible

Riñón

Corazón (infantes)

Hígado

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Plasmaféresis

II

II

III

Trasplante

 

 

Enfermedad / Nombre / Condición Modalidad de Aféresis Cat. Tipo de Enfermedad
Síndrome antifosfolípido catastrófico Plasmaféresis III Enfermedad Autoinmune
Pemphigus vulgaris Plasmaféresis

Fotoaféresis extracorporea

III

III

Enfermedad Autoinmune
Lupus eritematoso sistémico

Plasmaféresis

Plasmaféresis

III

IV

Enfermedad Autoinmune

 

Manifestaciones distintas a nefritis

 

Nefritis

Encefalomielitis aguda diseminada Plasmaféresis III Enfermedad Neurológica
Síndrome de Stiff-person Plasmaféresis III Enfermedad Neurológica
Síndromes neurológicos paraneoplásicos Plasmaféresis III Enfermedad Neurológica
Inmunoadsorción III  
Anemia aplástica

Aplasia pura de células rojas

Plasmaféresis III Enfermedad Hematológica

Anemia hemolítica autoinmune caliente.

Enfermedad de aglutininas frías

Plasmaféresis III Enfermedad Hematológica

Inhibidores de factores de coagulación Inmunoadsorción

Plasmaféresis

III

III

Enfermedad Hematológica

Mieloma y fallo renal agudo Plasmaféresis III Enfermedad Hematológica
Púrpura postransfusional Plasmaféresis III Enfermedad Hematológica
Falla hepática aguda Plasmaféresis III Enfermedad Metabolica
Pancreatitis hipertrigliceridémica Plasmaféresis III Enfermedad Metabolica
Sepsis Plasmaféresis III Enfermedad Metabolica
Tirotoxicosis Plasmaféresis III Enfermedad Metabolica
Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria

Primaria

Secundaria

Plasmaféresis

Plasmaféresis

III

III

Enfermedad Renal

 

Síndrome urémico hemolítico. Microangiopatía trombótica. Microangiopatía asociada a trasplante.

SUH idiopático

Otros

Microangiopatía asociada a trasplante

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Plasmaféresis

III

III

III

IV

Enfermedad Renal
 
Glomerulonefritis rápidamente progresiva Plasmaféresis III Enfermedad Renal
Artritis reumatoidea refractaria Inmunoadsorción III Enfermedad Reumática
Esclerodermia (Esclerosis progresiva sistémica) Plasmaféresis

Fotoaféresis extracorporea

III

IV

Enfermedad Reumática

Trasplante de pulmón Fotoaféresis extracorporea III Trasplante

 

 





American Society For Apheresis / American Association Of Blood Banks (Aabb): Indicaciones de Aféresis Terapéuticas

30 08 2010

La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa “separar” o “remover”. En la actualidad los procedimientos de aféresis pueden ser utilizados con fines de obtención de componentes para transfusión o con fines terapéuticos (aféresis terapéutica).

La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrollado guías de tratamiento para la aféresis terapéutica, que son modificadas periódicamente de acuerdo con la medicina basada en evidencia, y cuyo listado de indicaciones más importantes se muestra más adelante.

En las aféresis terapéuticas, generalmente los volúmenes que se eliminan son mayores que los que se extraen en las donaciones, por ello se hace necesario reponer el volumen eliminado. Por ejemplo en el caso de recambio plasmático, el plasma extraído se sustituye con solución salina fisiológica y albúmina al 5 %, o bien, en patologías específicas como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o en síndrome urémico hemolítico (SUH) con plasma desprovisto, así mismo cuando se retiran eritrocitos por casos de crisis agudas de anemia de células falciformes, se sustituye por eritrocitos alogénicos.

El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la carga de sustancias patológicas a niveles que permitan mejorar la salud del enfermo a través de retirar de la circulación anticuerpos indeseables, lípidos, reduciendo leucocitos o plaquetas en pacientes con síndromes mielo o linfoproliferativos, recambiando eritrocitos con alteraciones anormales (anemia drepanocítica), o para recolectar células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica para efectos de trasplante. La aféresis terapéutica, particularmente la plasmaféresis (PF), es un procedimiento usado para tratar enfermedades poco frecuentes o condiciones que ponen en peligro la vida del enfermo y que no responden al tratamiento convencional; estos procedimientos pueden ser realizados en niños y adultos.

En la preparación de los pacientes que serán sometidos a este tipo de procedimientos se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones para asegurar que el tratamiento sea seguro y efectivo:

I. Revisión de la historia clínica. Para determinar si existe una base científica para su realización en el padecimiento específico, y para establecer en conjunto con el médico tratante, la periodicidad, manejo de líquidos, medicamentos, etcétera.

II. Carta de consentimiento informado del paciente y de los padres en caso de menores de edad.  Comparado con otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el riesgo asociado al procedimiento de aféresis es bajo; los riesgos y beneficios deberán ser discutidos con el paciente o tutor para obtener su consentimiento por escrito.

III. Acceso vascular adecuado. El acceso vascular debe ser de un calibre y rigidez suficiente que permita el intercambio de los fluidos requeridos del paciente a la máquina y viceversa; en casos de aféresis ocasionales, se pueden colocar catéteres endovenosos de calibre grueso a través de la vena antecubital y retirarlos después del procedimiento, o si se plantean múltiples aféresis en periodos de tiempo o semanas, se puede utilizar una vena central colocando catéteres a permanencia.

IV. Evaluar los líquidos de reemplazo. Para decidir un procedimiento de aféresis terapéutica es importante calcular el volumen sanguíneo total, el volumen plasmático y el volumen eritrocitario, datos importantes para los líquidos de reemplazo. Se removerán entre 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos por procedimiento, lo que eliminará 80 % del elemento específico; dos volúmenes pueden elevar esta cifra a 88 %. Las soluciones de reposición dependen de las características de la enfermedad y del paciente. El reemplazo puede realizarse con cristaloides y/o coloides (albúmina 5 %), plasma fresco congelado o eritrocitos alogénicos.

Las indicaciones más importantes y más frecuentes son las siguientes:

ENFERMEDAD TIPO DE AFERESIS
Púrpura trombocitopénica trombótica Plasmaféresis
Síndrome de Guillain-Barré Plasmaféresis
Miastenia gravis Plasmaféresis
Polineuropatías paraproteinémicas Plasmaféresis
Esclerosis múltiple Plasmaféresis
Sobredosis y envenenamiento Plasmaféresis
Falla hepática aguda Plasmaféresis
Hiperleucocitosis Leucoaféresis
Anemia falciforme Eritroaféresis
Eritrocitosis. Policitemia vera Eritroaféresis
Malaria Eritroaféresis
Trombocitosis Plaquetoféresis
Trasplante renal. Rechazo Plasmaféresis
Trasplante de órgano sólido ABO incompatible Plasmaféresis
Crioglobulinemia Plasmaféresis
Polirradiculonefropatía desmielinizante inflamatoria crónica Plasmaféresis
Corea de Sydenham Plasmaféresis
Hiperviscosidad en gammopatías Plasmaféresis
Síndrome de Goodpasture Plasmaféresis
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton Plasmaféresis
Encefalitis de Rassmussen Plasmaféresis
Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo Plasmaféresis
Lupus eritematoso sistémico Plasmaféresis
Mieloma y fallo renal agudo Plasmaféresis




Cuadriplejia En El Síndrome de Guillain Barre: Reporte De Caso.

20 07 2010

La cuadriplejía es un término extraído del latín, quadrum cuatro, y del griego pléssein, afectar; que define la lesión o la enfermedad del sistema nervioso que afecta la capacidad del individuo para mover partes específica del cuerpo. Cuando ésta capacidad motora se encuentra reducida también se conoce con el nombre de parálisis o por su sinónimo tetraplejia o parálisis de los cuatro miembros.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico. Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas que van siendo progresivos y van ascendiendo en sentido cefálico. En muchos casos, la debilidad y las sensaciones anormales se propagan a los brazos y al torso. Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado.

En algunos casos, el trastorno pone en peligro la vida del paciente interfiriendo con la respiración y, a veces, con la presión sanguínea y el ritmo cardíaco, por lo que en estas circunstancias se le considera una emergencia médica.

Se desconoce cómo se inicia la enfermedad, pero lo que lo que sí se sabe es que el sistema inmunológico del organismo del individuo comienza a atacar a su propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmune. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores, pero en el Síndrome de Guillain-Barré, el sistema de defensa comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). A ello se debe que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

En el caso que presentamos en ésta ocasión, nos encontramos en presencia de un varón adulto de 47 años, que aproximadamente cinco o seis días del inicio de los síntomas presentó proceso viral común al cual no le dio importancia. Pasado ese tiempo, el paciente comenzó a perder potencia muscular en los miembros inferiores y a presentar parestesias (adormecimiento) en los miembros superiores que se fue incrementando rápidamente, hasta que 24 horas después del inicio de los síntomas descritos, había perdido la capacidad para mantenerse en pie, para movilizar los miembros superiores y para sujetar objetos con las manos, por lo que decidió consultar a un médico.

El profesional consultado constatando la presencia de una enfermedad del sistema nervioso remitió al paciente a consultar con neurología quienes hicieron el diagnóstico de Guillain Barre, ordenando el traslado del paciente al hospital.

Al momento de su ingreso el paciente no era capaz de movilizar sus cuatro miembros, pero mantenía la sensibilidad superficial y profunda de los mismos.

El tratamiento de escoge en estos casos son las inmunoglobulinas humanas y la plasmaféresis, sin embargo, por ser esta última un procedimiento igual de efectivo pero entre un 50 y un 70% menos costoso, su popularidad ha ido en rápido incremento, por lo que se le indicó al paciente un ciclo de cuatro procedimientos.

Cabe mencionar que la plasmaféresis terapéutica está también indicada en más de 80 enfermedades distintas y es utilizada generalmente con tres fines:

1)    Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos     componentes responsables de la enfermedad tales como:

a)  Remover anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG o lgM responsables de múltiples enfermedades, como el Guiññain Barre.

b) Imnunocomplejos circulantes, los cuales inducen a las enfermedades por depósitos (lupus, crioglobulinemia).

c) Paraproteinas causantes de nefropatías por depósitos (lgG, IgM etc.)

d) Componentes tóxicos, (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Sindrome Urémico Hemolítico), o bien por envenenamiento exógeno como drogas o alimentos como hongos o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc).

e) Lipoproteinas de baja densidad como la LDL y otras fracciones aterogenéticas causantes principales de la formación de la aterosis de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia de tipo familiar.

2)   Reemplazar factores deficitarios del plasma que con la infusión de plasma         fresco, puede por sí mismo producir efectos beneficiosos como es posible        que ocurra en el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica       (PTT).

3)  Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes    componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas

En el presente caso, el objetivo principal del tratamiento era retirar las inmunoglobulinas del paciente las cuales poseen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y tienen una distribución dentro de la corriente sanguínea entre 45-75% de su masa total. Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas este tipo de proteínas del cuerpo del paciente cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.

En estos pacientes debido a que en la mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total; y que remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas, se indicaron sesiones de plasmaféresis con remociones de un volumen plasmático las cuales se iniciaron infortunadamente hasta el onceavo día después del diagnóstico, con un secuestro de plasma de 2548 ml las cuales se fueron incrementando hasta lograr extraer sin ninguna complicación 2792 ml.

El líquido de sustitución fue  solución salina normal con albúmina humana al 20%, y se utilizó un separador celular de flujo continuo Cobe Spectra, cuya eficiencia es superior a los equipos que utilizan el método de flujo intermitente.

La tasa de sustitución de líquidos fue del 100% para garantizar la normovolemia del paciente; el tiempo promedio para el procedimiento fue de 72 minutos y el volumen promedio de anticoagulante utilizado  fue de 662 ml.

Debe hacerse notar, que entre más pronto se inicia el ciclo de plasmaféresis ocurre menos daño al recubrimiento de mielina de los axones y por lo tanto la recuperación del paciente es más rápida y más satisfactoria.

Posterior a cada procedimiento de aféresis se debe de esperar una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes como son el drenaje a partir del sistema linfático, la síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas y por difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular.

Con el objetivo de monitorizar el efecto de las plamaféresis se midieron en sangre las concentraciones de proteínas totales, albúmina y globulinas observándose los siguientes resultados:

  1. Las proteínas totales en sangre se redujeron de 6.8 al inicio del tratamiento a 5.5 al final del mismo.
  2. Las albúminas se mantuvieron estables alrededor de 4.5, lo que indica que la reposición de las mismas fue efectiva.
  3. Las globulinas cayeron de 2.3 a 1.5 atestiguando la efectividad del procedimiento.

Otros parámetros como electrolitos se mantuvieron normales y los niveles de calcio no sufrieron modificaciones importantes.

El paciente no presentó ningún tipo de reacción adversa o complicación manteniéndose su presión arterial, pulso y saturación de oxígeno normal durante el procedimiento y controlados por medio de monitor.

Como resultado de los procedimientos el paciente recuperó parcialmente la movilidad de los cuatro miembros a partir de la segunda plasmaféresis y su pronóstico es bueno, aunque necesitará fisioterapia durante el tiempo que el organismo tarde en reconstruir las vainas de mielina de los nervios.





¿Por qué la plasmaféresis es tan efectiva en Guillain Barre, Mistenia Gravis y otras enfermedades autoinmunes?

7 07 2010

Las enfermedades autoinmunes son  afecciones que ocurren cuando el sistema inmunitario equivocadamente ataca y destruye tejido corporal sano de un individuo. Hay más de 80 tipos diferentes de trastornos autoimmunitarios dentro de los cuales está el Sindrome de Guillain Barré, la Miastenia Gravis, el Lupus Eritematoso, la Esclerosis Múltiple, la Diabetes tipo 1 y muchas más.

Normalmente, se supone que el ejército del organismo compuesto por los glóbulos blancos del sistema inmunitario ayudan a proteger al cuerpo de sustancias nocivas, llamadas antígenos. Entre los ejemplos de antígenos más comunes están: bacterias, virus, toxinas, células cancerosas, al igual que sangre o tejidos de otra persona o especie. El sistema inmunitario trabaja para producir anticuerpos que destruyen estas sustancias dañinas.

Sin embargo, en los pacientes con un trastorno autoinmunitario, el sistema de defensa no puede establecer la diferencia entre tejido corporal sano y antígenos, y el resultado es una respuesta inmunitaria que destruye los tejidos corporales normales. Este desajuste puede afectar solo a un tejido, a un órgano o a varios y acaban incluso produciendo cambios en los tejidos. Cada vez que esto sucede nuestro sistema inmune verá esta zona, más como un cuerpo extraño que como una parte de nuestro organismo. Los órganos y tejidos más afectados, habitualmente, son: la piel, los músculos, las articulaciones, los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre y algunas glándulas como el páncreas o la tiroides.

Un trastorno autoinmunitario puede ocasionar la destrucción de uno o más tipos de tejido del cuerpo, el crecimiento anormal de un órgano o cambios en el funcionamiento de los órganos.

Aunque no hay unanimidad al respecto algunas teorías afirman que, junto a una predisposición genética, el efecto de algunos microorganismos (Virus, bacterias, etc.) y/o el de algunos medicamentos, pueden desencadenar las enfermedades autoinmunes.

Las dietas muy desequilibradas y llenas de aditivos también podrían “colaborar” al desarrollo de estas afecciones. En muchos casos, probablemente sea un conjunto de varios factores por lo que es necesario que se continúe investigando ya que cada vez hay más personas con enfermedades autoinmunes y hay que tener en consideración que la mayoría son enfermedades que empeoran mucho la calidad de vida de la persona que las padece.

Dos de las enfermedades de este tipo que vemos con más frecuencia son el Sindrome de Guillain Barré y la Miastenia Grave, las cuales discutiremos brevemente en este artículo.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico. Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas. En muchos casos, la debilidad y las sensaciones anormales se propagan a los brazos y al torso. Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado. En algunos casos, el trastorno pone en peligro la vida del paciente interfiriendo con la respiración y, a veces, con la presión sanguínea y el ritmo cardíaco  y en estas circunstancias se le considera una emergencia médica.

Se desconoce cómo se inicia la enfermedad, pero lo que los científicos sí saben es que el sistema inmunológico del cuerpo comienza a atacar a su propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmunológica. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores, pero en el Síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmunológico comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). A ello se debe el que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

La Miastenia Gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo.

La enfermedad es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, y ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.

En la Miastenia Gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del paciente, por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.

Una crisis miasténica ocurre cuando se debilitan los músculos que controlan la respiración al punto de crear una emergencia médica que requiere la utilización de un respirador artificial. En los pacientes cuyos músculos respiratorios son débiles se pueden generar crisis originadas por una infección, fiebre, una reacción adversa a un medicamento o stress emocional y que requieren atención médica inmediata.

Al igual que en el Guillain Barré todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

En ambas enfermedades se indican como tratamiento de escoge las inmunoglobulinas humanas y la plasmaféresis, sin embargo, por ser esta última un procedimiento igual de efectivo pero entre un 50 y un 70% menos costoso, su popularidad ha ido en rápido incremento, además de que la plasmaféresis terapéutica está también indicada en más de 80 padecimientos distintos.

La Aféresis Terapéutica es un procedimiento extracorpóreo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo los elementos deseados retornen al paciente. En la citoféresis se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocitoféresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis (PF) plasma completo, y permite la remoción de elementos específicos del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de procesos patológicos

La Aferésis Terapéutica es utilizada generalmente con tres fines:

1.   Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos     componentes  tales como:

    • Remover anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG o lgM responsables de múltiples enfermedades.
    • Imnunocomplejos circulantes, los cuales inducen a las enfermedades por depósitos (lupus, crioglobulinemia).
    • Paraproteinas causantes de nefropatías por depósitos (lgG, IgM etc.)
    • Componentes tóxicos, (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Sindrome Urémico Hemolítico), o bien por envenenamiento exógeno como drogas o alimentos como hongos o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc).
    • Lipoproteinas de baja densidad como la LDL y otras fracciones aterogenéticas causantes principales de la formación de la aterosis de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia de tipo familiar.

2.   Reemplazar factores deficitarios del plasma que con la infusión de plasma fresco, puede por sí mismo producir efectos beneficiosos como es posible        que ocurra en el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica       (PTT)

3.   Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes    componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas.

Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente para la remoción de tóxicos y autoanticuerpos patógenos, el análisis de su farmacocinética nos permitirá más fácilmente entender porqué el procedimiento es efectivo y su prescripción más frecuente.

Las inmunoglobulinas de una persona tienen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y tienen una distribución dentro de la corriente sanguínea entre 45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas este tipo de proteínas del cuerpo del paciente cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.

La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total; remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo tanto recomendado que cada sesión de plasmaféresis no realice remociones superiores a 1.5 volúmenes plasmáticos. Debe tomarse en consideración que a mayor cantidad de volumen removido habrán mayor cantidad de efectos colaterales o adversos.

Posterior al procedimiento de aféresis se presenta una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes:

  • Drenaje a partir del sistema linfático.
  • Difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular, en tal forma que si la tasa de equilibrio del espacio extravascular al intravascular es de 1 a 2% por hora, se requerirían cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de la carga de inmunoglobulinas corporales.
  • Síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas.

Por lo tanto, esta es la razón principal de los esquemas de tratamiento con plasmaféresis que se usan actualmente y que consiste en un ciclo de cuatro procedimientos en Guillain Barré y cinco procedimientos iniciales en Miastenia, los cuales podrán ser repetidos en este último caso, si existe necesidad de ello.

Se acostumbra además, realizar las plasmaféresis cada dos días para permitirle al organismo del paciente movilizar las inmunoglobulinas de los tejidos al torrente sanguíneo, y para ofrecer la oportunidad de estabilizar química y hemo dinámicamente el organismo del enfermo. Sin embargo, la frecuencia con que se haga el tratamiento dependerá de la decisión del médico y del estado general del paciente.

Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36 horas las concentraciones intravasculares de macromoléculas se elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo claro que la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo tanto en las características de la macromolécula por remover y su tasa de reacumulación.

Por ejemplo, si la macromolécula es IgG con una vida media de 21 días, el paciente requeriría en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos más prolongados, pero su baja remoción en cada plasmaféresis requiere su prescripción más frecuente, en cambio para la remoción de IgM con una vida media de cinco días se requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e intervalos más cortos, a pesar de que por su alto contenido intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa corporal en un solo procedimiento.

Nuestra Unidad de Aféresis ha utilizado separadores celulares de flujo intermitente y de flujo continuo y la experiencia con ellos nos indica que los separadores de flujo continuo aportan mayores beneficios y facilidades para realizar los procedimientos que las máquinas de flujo discontinuo o intermitente.

Actualmente tenemos en uso el separador celular COBE SPECTRA que nos aporta los siguientes beneficios:

  • Utiliza un menor volumen extracorpóreo 80 a 130 ml vrs 350-400 ml de otras máquinas, lo que se traduce en menos problemas hemodinámicos con el paciente.
  • El Software de la máquina viene pre cargado por lo que no se necesitan tarjetas de software adicionales.
  • Al poseer un flujo continuo se obtiene menos tiempo de procesamiento, debido a que no hay detenciones durante el procedimiento
  • Se utiliza una  menor tasa de anticoagulante, lo que se traduce en menor depleción del Calcio en la sangre
  • Los procesos son + rápidos y + eficientes
  • Existe Leucorreducción en línea por lo cual los productos obtenidos por este sistema es tan libres de glóbulos blancos y por lo tanto, de reacciones indeseadas.
  • Nula contaminación con hematíes.

El gran incremento en las indicaciones clínicas y en el uso de la plasmaféresis en los últimos 20 años es reflejo del desarrollo de esta nueva tecnología, de los claros beneficios que aporta al enfermo, de la reducción de los costos de los tratamientos y también se debe a un mejor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades.





Púrpura Trombocitopenica Trombótica, Diabetes, Hipertensión Arterial, Neumonía y Plasmaféresis.

15 06 2010

El presente reporte se refiere a un caso altamente complicado y crítico desarrollado por un paciente del sexo masculino de 57 años de edad, con historia de padecer de diabetes mellitus e hipertensión arterial controlados en forma satisfactoria con hipo glicemiantes y medicación anti hipertensiva, vía oral.

Cuatro días antes de su consulta el paciente inicia una serie de síntomas consistentes en decaimiento, dificultad para agarrar diferentes cosas, problemas para hablar (disartria), inestabilidad para caminar, dolor de cabeza moderado, diarrea leve, visión doble y en ocasiones borrosa, y dos días antes de su ingreso nota el aparecimiento de pequeñas equimosis (manchas púrpuras en la piel).

Consultó al médico de emergencias quien encontró al paciente totalmente orientado, con un examen físico prácticamente negativo, con excepción de que presentaba marcha inestable. Dentro de los exámenes enviados al ingreso a emergencia se encontró un grado moderado de anemia y plaquetopenia (disminución de las plaquetas en sangre), por lo que se pensó inicialmente en descartar algún problema del sistema nervioso central, debido a los síntomas presentados inicialmente por el paciente, indicándole una tomografía axial computarizada para descartar algún problema a ese nivel.

El paciente fue ingresado al hospital para ser observado, siendo el resultado del TAC completamente negativo. Se pidió una inter consulta con los servicios de neurología y hematología para descartar un evento cerebral isquémico y una anemia hemolítica de origen por determinar.

El neurólogo consultante no encontró indicios de problema neurológico central y el hematólogo después de examinar al paciente y revisar sus datos concluyó que el caso se trataba de una púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

La púrpura trombocitopénica trombótica es una enfermedad hemorrágica microangiopática poco frecuente en hombres y más frecuente en mujeres entre la tercera y la cuarta década de la vida. El primer caso fue registrado en 1924 por Moschcowitz y su nombre proviene de la presencia de los siguientes aspectos:

  1. Púrpura significa que se presentan moretones color violeta (equimosis) en la piel, característicos de la enfermedad.
  2. Trombocitopenia significa disminución del número de plaquetas (o trombocitos) en la sangre.
  3. Trombótica significa que se forman trombos o coágulos.

El padecimiento se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas remitentes, trastornos renales y fiebre. La oclusión de arteriolas y capilares de varios órganos por microtrombos hialinos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es típico de este trastorno. La PTT es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia anual estimada de 4 a 11 pacientes por millón de habitantes y una mortalidad que alcanzaba, antes de la introducción del tratamiento con recambio plasmático (plasmaféresis), alrededor del 90% de decesos.

Habitualmente la PTT se describe como una enfermedad aguda, sin embargo, alrededor del 25% de los casos presentan síntomas atribuibles a este proceso semanas antes del diagnóstico.

La expresión clínica de la PTT está relacionada con la presencia de microtrombos en diversos órganos, y junto con los síntomas clásicos de la enfermedad como son palidez cutáneo-mucosa, manifestaciones neurológicas fluctuantes, hemorrágicas, renales y fiebre, aparecen con frecuencia síntomas y signos inespecíficos como ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos, astenia, artralgias o mialgias y dolor toráxico.

Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones neurológicas son frecuentes y están presentes en el 50 % de los pacientes al inicio o en el curso de la enfermedad, son típicamente remitentes y sujetas a cambios repentinos. Las más frecuentemente observadas son: convulsiones, afasia, cefalea, parestesias, disartria, hemiplejia y parálisis facial central. Sin embargo, un número importante de pacientes no presentan manifestaciones neurológicas o solo expresan estados de confusión leves.

En el curso de la enfermedad pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas de variable intensidad como petequias, equímosis, epistaxis, hemorragias retinianas, sangramiento digestivo y hematuria. Con cierta frecuencia algunos pacientes presentan manifestaciones digestivas, particularmente dolor abdominal y pancreatitis.

La identificación precoz de la PTT es decisiva, ya que permite un tratamiento rápido y eficaz y evita la evolución hacia la muerte  de estos enfermos.

La efectividad del tratamiento con plasmaféresis, la alta mortalidad en pacientes no tratados oportunamente y la ausencia en ocasiones de las manifestaciones clínicas clásicas, ha determinado que en la actualidad se hayan restringido los criterios diagnósticos de esta enfermedad, de manera que en pacientes con trombocitopenia y anemia no explicada por otros trastornos, debe considerarse el diagnóstico de PTT y realizar de inmediato el examen de una lámina de sangre periférica en busca de hematíes fragmentados (esquistocitos). La observación de más de 2 esquistocitos por campo, sugiere hemólisis microangiopática.

Otros signos de hemólisis se encuentran también presentes: reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y disminución de haptoglobina. La prueba de Coombs directa es negativa, y habitualmente se encuentra aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) sérica que expresa isquemia tisular y hemólisis.

En el caso que ahora nos ocupa, el paciente presentó al poco tiempo de su ingreso un deterioro neurológico clasificado como Glasgow 3, acompañado de convulsión tónico clónica la cual cedió con el uso de díazepam endovenoso. Debido al deterioro marcado en el sistema nervioso central, el paciente fue colocado en respiración asistida, tomándose un nuevo TAC cuyo resultado fue normal. El paciente se mantuvo todo el tiempo hemodinámicamente estable y sin otras complicaciones.

Dentro de los exámenes más relevantes se encontraron una LDH de 1323, plaquetas de 33,000, hemoglobina 17.8, hematocrito de 22 y glucosa de 462. En vista del estado delicado del paciente, fue internado en la unidad de cuidados intensivos para iniciar su tratamiento.

El mismo consistió en mantener bajo control la glicemia y la hipertensión arterial iniciándose un ciclo de plasmaféresis cada día, con un separador celular Cobe Spectra de flujo continuo, con software 7.0 (última generación), con el propósito de cambiar un volumen plasmático por sesión, sustituyendo el plasma extraído por plasma fresco congelado. El paciente se mantuvo con respiración asistida por respirador mecánico, continuamente sedado y bajo control estrecho de glicemia y antihipertensivos.

Después de la cuarta plasmaféresis el paciente había mejorado bastante habiéndose reducido la LDH a 363, la glucosa a 183, las plaquetas habían subido a 132,000, la hemoglobina llegó a 11 y el hematocrito a 34.4%.

Debido que el paciente inició un proceso febril, se exploró la posibilidad de infección encontrándose material sero purulento en el tubo endotraqueal positivo a Klebsiella Pneumonie sensible a los antibióticos, por lo que se inició un anti bacteriano (imipenem/cilastatina sódica) que redujo la infección en pocos días.

Dos días después, la LDH se redujo a 255, y el resto de parámetros hemáticos se mantuvieron estables.

El paciente recuperó la conciencia, se redujeron los medicamentos para la sedación, el resto de medicamentos y se separó al paciente del respirador.

Después de diez sesiones de plasmaféresis el paciente fue trasladado para su habitación y posteriormente fue dado de alta para controles posteriores en forma ambulatoria en la clínica de su médico.








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