La plasmaféresis es un procedimiento mediante el cual, a través de una máquina separadora celular, se produce extracción de plasma global o selectiva, con restitución de los otros componentes sanguíneos.
Publicaciones del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) de EE.UU. de Norteamérica en 19861, y de la American Society of Apheresis en 20002, constituyen en nuestra opinión, hitos que han mostrado datos, primero iníciales y luego consolidados, acerca del beneficio de la plasmaféresis en miastenia gravis (MG), síndrome de Guillain-Barré (SGB), polirradiculoneuritis inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP) y otras enfermedades neurológicas. En nuestro hospital, la existencia de un equipo profesional de banco de sangre, subespecializado en plasmaféresis, de una máquina automatizada de recambio continuo para el procedimiento, marca COBE, modelo Spectra, USA y de un convenio institucional internacional que ocasionalmente nos permite acceder a albúmina a un valor subvencionado, hacen que el costo del procedimiento se reduzca hasta 40%, comparado con el precio en el sistema privado de salud, quedando por financiar fundamentalmente conexiones y filtros. Esto nos ha permitido configurar una experiencia clínica en el Servicio de Neurología del Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT), cuya revisión presentamos.
PACIENTES Y MÉTODO
Se revisaron retrospectivamente las fichas de todos los pacientes sometidos al procedimiento de plasmaféresis en el HBLT entre 1995 y 2001, consignan- do datos de: diagnóstico, etapa evolutiva de la enfermedad, naturaleza de la indicación, impacto sobre la evolución clínica y complicaciones.
Se definió como procedimiento técnicamente exitoso lograr la remoción de una volemia, calculada por la fórmula: (0,065 x peso en K) x (1- hematocrito).
RESULTADOS
Resultados generales. En el período analizado en el HBLT, se realizaron un total de 159 procedimientos en 54 pacientes, de los cuales 88% correspondían a indicaciones por enfermedades neurológicas, siendo en este grupo el SGB el más frecuente con 35,1%, el CIDP con 24% y la miastenia gravis con 22,1%.
La distribución por sexo fue de 89 procedimientos en mujeres (28 pacientes) y 70 en hombres (26 pacientes).
En 149 ocasiones (93,7%) se ocupó albúmina como reposición y en 10 casos (6,3%) plasma fresco.
Hubo complicaciones en 20% del total de procedimientos, incluyendo: hipotensión (10%), parestesias (7%), gingivorragia (1,2%) e intranquilidad (0,6%).
Con respecto al éxito técnico del procedimiento, éste se logró en 93,1%.
De los 11 casos calificados como técnicamente no exitosos, en 72,2% la vía venosa de intercambio usada fue braquial periférica, teniendo estadísticamente un riesgo relativo (OR) de 2,3 en relación al uso de catéter central. El análisis de riesgo relativo de fracaso del procedimiento en relación a variables como sexo, edad y diagnóstico no fue significativo. En todos los pacientes con fracaso del procedimiento, éste se asoció a la presencia previa de un compromiso motor severo (activación <30% de antebrazos).
Pacientes con SGB. El diagnóstico de SBG se realizó de acuerdo a los criterios de Asbury 19903. De un total de 70 procedimientos se obtuvo información clínica completa en 47 (muestra en análisis), correspondiendo a 13 de los 19 pacientes, con un rango de 1 a 6 procedimientos por paciente y edades que fluctuaron entre 28 y 67 años.
La mayoría de los procedimientos se realizaron entre la 1ª y 3ª semanas del inicio de los síntomas. Con respecto al promedio de volumen recambiado con máquina por paciente, en 23% fueron superiores a 200 ml/kg, en 38% entre 100 y 200 ml/kg y en 39% menores a 100 ml/kg.
Tres pacientes requirieron ventilación mecánica (VM) por el SGB durante su hospitalización, 1 falleció por una Sepsis de origen pulmonar, no relacionada al procedimiento.
Durante la hospitalización, en 70% de los casos (9 pacientes) se observó mejoría motora mayor a 30%, en su mayoría (7 casos) en relación a recambios superiores a 100 ml/kg (Tabla 1).
Tabla 1. Resumen de pacientes con SGB en cuanto a volumen y resultado clínico
Volumen Recamb. | 0-100 (ml/kg) | 100-200 (ml/kg) | >200 (ml/kg) |
Nº de pacientes |
5 |
5 |
3 |
Sin mejoría |
2 |
0 |
0 |
Mejoría <30% |
1 |
1 |
0 |
Mejoría >30% |
2 |
4 |
3 |
Pacientes con MG. En los casos de MG, de un total de 12 pacientes con 24 procedimientos, se logró obtener datos de 9 pacientes con 17 procedimientos en total (muestra en análisis), con 1 a 3 procedimientos por paciente, cuyas edades fluctuaron entre 19 y 59 años.
La etapa evolutiva más frecuente de la enferme- dad correspondió a la II-B de la clasificación de Osserman (7 de 9 pacientes)4. La indicación de plasmaféresis fue: en 4 pacientes para reducción de riesgo perioperatorio, en 3 por evolución clínica desfavorable, a pesar de ajustes al tratamiento médico con anticolinesterásicos e inmunosupresores y en 2 pacientes la indicación fue por crisis miasténica.
Con respecto a los pacientes sometidos al procedimiento por la timectomía, ninguno requirió conexión a ventilación mecánica o estuvo más de 48 h en UCI. En los pacientes a los que se les indicó la plasmaféresis por crisis o por evolución desfavorable, en todos existió mejoría de la fuerza de grupos musculares comprometidos mayor a 30% durante su hospitalización. Con respecto a los volúmenes recambiados, fluctuaron entre 50 a 72 ml/kg.
DISCUSIÓN
El favorable efecto clínico de la plasmaféresis en las entidades comentadas, ya ha sido acreditado. Este antecedente y las características metodológicas del presente trabajo, determinan que nuestro objetivo sea, fundamentalmente, ordenar y compartir nuestra experiencia y luego compararla con la experiencia internacional en cuanto a: indicaciones, complicaciones y problemas técnicos.
Del punto de vista técnico, el porcentaje de éxito del procedimiento (93,1%) fue bueno y similar a otra serie5. Para reducir la interrupción de procedimientos por causa de vía, actualmente preferimos el uso de catéter central.
Las complicaciones generales fueron de fácil manejo, sin haber significado nunca la suspensión del procedimiento. El manejo de la hipotensión sólo requirió apoyo de volumen con soluciones cristaloides, posición y disminución de la velocidad de recambio. Las parestesias, atribuibles a la quelación de calcio que provoca el anticoagulante usado (citrato), se manejaron con disminución del aporte de este último. El riesgo de una disminución significativa de los factores de coagulación se corrigió usando plasma fresco como solución de reposición en vez de albúmina, cada 4 procedimientos.
Síndrome Guillain Barré. Según los resultados de los estudios multicéntricos norteamericano y francés se pudo concluir que: a) la plasmaféresis disminuye el tiempo de recuperación de los pacientes son SGB, disminuye las posibilidades de requerir ventilación mecánica y en los pacientes que la requieren, disminuye los días de conexión, siempre y cuando el procedimiento se realice antes de la conexión a VM. En los mismos estudios los efectos beneficiosos se observaron con volúmenes recambiados que oscilaban entre 200 a 250 ml/kg6,8-10, el procedimiento tenía poca utilidad luego de los 14 días, salvo en una recaída9,10 y resultaba especialmente útil en pacientes con imposibilidad de caminar sin ayuda9,11.
Según lo descrito previamente, en más de 50% de nuestros pacientes, los procedimientos se realizaron fuera del rango útil descrito por la literatura, influyen- do en esto una consulta tardía de los pacientes (3 a 4 días) y demora en adquisición de insumos para el procedimiento. En sólo 23% de los pacientes se logró el volumen útil recomendado, debido fundamental- mente a los escasos recursos de los pacientes. El 70% de nuestros pacientes (9 de 13) tuvieron una mejoría significativa durante su hospitalización, destacando que todos los pacientes (3 de 3) con recambio sobre 200 ml/kg mejoraron y sólo 2 de 5 pacientes con recambios menores a 100 ml/kg hicieron lo mismo. En ausencia de grupo control, este buen resultado puede valorarse sólo como sugerente respecto de la utilidad del procedimiento (Tabla 1).
Miastenia Gravis. La plasmaféresis es útil en MG en 3 situaciones especiales: a) Crisis miasténica con debilidad severa y compromiso bulbar o respiratorio11-15; b) Como tratamiento intermitente a largo plazo, en pacientes con mala respuesta a anticolinesterásicos, corticoides e inmunosupresores16,17; y c) Preparación preoperatoria17,18.
A pesar de no existir acuerdo en la estandarización del volumen de recambio, el beneficio de la plasmaféresis no se lograría con recambios menores a 50 ml/kg11. Los efectos beneficiosos comienzan a verse a las 48 h y permanecen entre 4 a 6 semanas11,19.
Durante el procedimiento, existe consenso en mantener la terapia médica previa concomitantemente a la plasmaféresis, ya sea con anticolinesterásicos o inmunosupresores, ajustando las dosis12,13, salvo frente a una crisis colinérgica o a una duda del tipo de crisis del paciente, donde se sugiere suspender los anticolinesterásicos19,20.
En el total de nuestros pacientes, el volumen recambiado cumplió el mínimo recomendado por la literatura y se realizó sólo en forma automatiza da. En los 4 casos de timectomía no existió descompensación postoperatoria. Por otro lado, todos los pacientes en que se indicó una plasmaféresis, ya sea por crisis o por agravación progresiva de la enfermedad, mostraron clara mejoría post-procedimiento, consideración incluso válida en aquellos casos con aumento final en la dosis de anticolinesterásicos, ya que antes de la plasmaféresis este aumento no resultó efectivo.
REFERENCIAS
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