Plasmaféresis Indicada por Enfermedad Neurológica. Experiencia de 140 procedimientos en 47 pacientes

28 09 2009

image_miniLa plasmaféresis   es un procedimiento   mediante el  cual,  a través  de  una  máquina   separadora celular, se produce  extracción  de plasma  global  o selectiva,   con  restitución   de  los  otros  componentes sanguíneos.

Publicaciones    del  National Institute of Neurological  Disorders and Stroke (NINDS) de  EE.UU. de   Norteamérica    en   19861, y  de   la   American Society  of  Apheresis en   20002,  constituyen    en nuestra   opinión,   hitos  que  han  mostrado   datos, primero  iníciales  y luego  consolidados,   acerca  del beneficio   de  la  plasmaféresis   en  miastenia gravis (MG),  síndrome   de  Guillain-Barré   (SGB),  polirradiculoneuritis   inflamatoria  desmielinizante    crónica (CIDP) y otras  enfermedades   neurológicas. En nuestro  hospital,  la existencia   de un equipo profesional   de  banco  de  sangre,   subespecializado en plasmaféresis,   de una máquina  automatizada   de recambio   continuo   para  el  procedimiento,    marca COBE, modelo   Spectra, USA  y de  un  convenio institucional   internacional   que  ocasionalmente    nos permite  acceder  a albúmina   a un valor  subvencionado,   hacen   que   el  costo  del  procedimiento  se reduzca  hasta  40%, comparado   con el precio  en el sistema  privado  de  salud,  quedando   por  financiar fundamentalmente   conexiones   y filtros. Esto nos ha permitido  configurar  una  experiencia   clínica  en  el Servicio   de  Neurología   del  Hospital   Barros  Luco Trudeau  (HBLT), cuya  revisión  presentamos.

PACIENTES Y  MÉTODO

Se revisaron  retrospectivamente    las fichas  de todos los pacientes   sometidos  al procedimiento   de  plasmaféresis  en el HBLT entre 1995 y 2001, consignan- do  datos   de:   diagnóstico,    etapa   evolutiva   de  la enfermedad,    naturaleza   de  la  indicación,   impacto sobre  la evolución  clínica  y complicaciones.

Se  definió  como  procedimiento    técnicamente exitoso  lograr  la remoción  de una  volemia,  calculada  por  la  fórmula:   (0,065  x  peso  en  K)  x  (1- hematocrito).

RESULTADOS

Resultados generales.  En el  período   analizado   en el  HBLT,  se  realizaron   un  total  de  159  procedimientos    en   54   pacientes,    de   los   cuales    88% correspondían    a indicaciones    por  enfermedades neurológicas,   siendo  en este  grupo  el SGB el más frecuente    con   35,1%,   el   CIDP  con   24%  y  la miastenia  gravis  con 22,1%.

La  distribución   por  sexo   fue  de  89  procedimientos    en   mujeres    (28   pacientes)     y  70   en hombres  (26 pacientes).

En 149  ocasiones   (93,7%)  se  ocupó   albúmina como reposición  y en 10 casos (6,3%) plasma  fresco.

Hubo   complicaciones en   20%  del   total de procedimientos,    incluyendo: hipotensión  (10%), parestesias  (7%), gingivorragia   (1,2%)  e intranquilidad  (0,6%).

Con respecto  al éxito  técnico  del procedimiento, éste  se logró  en 93,1%.

De los 11 casos  calificados   como técnicamente no exitosos,   en  72,2% la vía  venosa  de  intercambio usada  fue braquial  periférica,  teniendo  estadísticamente    un   riesgo    relativo    (OR)   de   2,3   en relación   al  uso  de  catéter  central.   El análisis   de riesgo   relativo   de  fracaso   del  procedimiento    en relación  a variables   como  sexo,  edad  y diagnóstico no fue significativo.   En todos los pacientes  con fracaso   del   procedimiento,    éste   se  asoció   a  la presencia   previa  de un compromiso motor severo (activación  <30% de antebrazos).

Pacientes con SGB. El  diagnóstico    de   SBG  se realizó  de acuerdo  a los criterios  de Asbury  19903. De   un   total   de   70   procedimientos     se   obtuvo información   clínica   completa   en  47  (muestra   en análisis),  correspondiendo   a 13 de los 19 pacientes, con un rango  de 1 a 6 procedimientos   por paciente y edades  que  fluctuaron  entre  28 y 67 años.

La mayoría  de los procedimientos   se realizaron entre  la 1ª y 3ª semanas  del inicio  de los síntomas. Con respecto  al promedio  de volumen  recambiado con máquina  por paciente,   en 23% fueron  superiores a 200 ml/kg, en 38% entre 100 y 200 ml/kg y en 39% menores  a 100 ml/kg.

Tres pacientes   requirieron   ventilación   mecánica (VM) por  el SGB durante  su hospitalización,    1 falleció   por  una  Sepsis   de  origen   pulmonar, no relacionada   al procedimiento.

Durante  la  hospitalización,    en  70% de  los  casos   (9   pacientes) se   observó    mejoría    motora mayor  a 30%, en su mayoría  (7 casos)  en relación a recambios  superiores   a 100 ml/kg (Tabla  1).

Tabla 1. Resumen de pacientes con SGB en cuanto a volumen y resultado clínico

Volumen  Recamb. 0-100 (ml/kg) 100-200  (ml/kg) >200 (ml/kg)
Nº de pacientes

5

5

3

Sin mejoría

2

0

0

Mejoría  <30%

1

1

0

Mejoría  >30%

2

4

3

Pacientes con MG. En los casos  de MG, de un total de  12 pacientes   con  24 procedimientos,    se  logró obtener  datos  de 9 pacientes  con 17 procedimientos  en   total   (muestra    en   análisis),    con   1  a  3 procedimientos    por  paciente,   cuyas   edades   fluctuaron  entre 19 y 59 años.

La etapa  evolutiva   más  frecuente  de  la enferme- dad  correspondió    a la  II-B  de  la  clasificación    de Osserman   (7  de   9  pacientes)4.  La  indicación    de plasmaféresis   fue: en  4 pacientes   para  reducción   de riesgo   perioperatorio, en   3  por  evolución    clínica desfavorable, a pesar de ajustes al tratamiento médico con anticolinesterásicos e inmunosupresores y en  2 pacientes  la indicación  fue por crisis miasténica.

Con   respecto    a  los   pacientes    sometidos al procedimiento   por  la  timectomía,   ninguno   requirió conexión  a ventilación  mecánica  o estuvo  más de 48 h en UCI. En los pacientes  a los que  se les indicó  la plasmaféresis   por  crisis  o por  evolución   desfavorable,  en todos existió  mejoría  de la fuerza  de grupos musculares  comprometidos mayor  a 30% durante  su hospitalización. Con  respecto   a los  volúmenes   recambiados,   fluctuaron  entre 50 a 72 ml/kg.

DISCUSIÓN

El favorable  efecto clínico  de la plasmaféresis   en las entidades   comentadas,   ya ha  sido  acreditado. Este antecedente   y las características   metodológicas del  presente  trabajo,  determinan   que  nuestro  objetivo  sea,  fundamentalmente,  ordenar   y compartir nuestra   experiencia     y  luego   compararla    con   la experiencia internacional en  cuanto   a: indicaciones,  complicaciones   y problemas   técnicos.

Del  punto  de  vista  técnico,  el  porcentaje   de éxito   del   procedimiento     (93,1%)   fue   bueno   y similar  a otra  serie5. Para  reducir  la  interrupción de  procedimientos   por  causa  de  vía,  actualmente preferimos  el uso de catéter  central.

Las  complicaciones     generales    fueron   de   fácil manejo,   sin  haber  significado   nunca  la  suspensión del procedimiento.   El manejo  de la hipotensión  sólo requirió  apoyo  de volumen  con soluciones  cristaloides,   posición   y disminución    de  la  velocidad    de recambio.   Las parestesias,   atribuibles   a la quelación de   calcio   que   provoca   el   anticoagulante     usado (citrato), se  manejaron   con  disminución   del  aporte de   este   último.   El  riesgo    de   una   disminución significativa   de los factores  de coagulación   se corrigió usando  plasma  fresco  como solución  de reposición en vez de albúmina,   cada  4 procedimientos.

Síndrome Guillain Barré. Según  los resultados  de los estudios  multicéntricos  norteamericano   y francés se pudo  concluir  que:  a) la plasmaféresis   disminuye   el tiempo  de  recuperación    de  los  pacientes   son  SGB, disminuye   las  posibilidades    de  requerir   ventilación mecánica    y  en   los   pacientes    que   la   requieren, disminuye  los días de conexión,  siempre  y cuando  el procedimiento   se realice  antes  de la conexión  a VM. En los  mismos  estudios   los  efectos  beneficiosos   se observaron   con  volúmenes   recambiados   que  oscilaban  entre  200  a 250  ml/kg6,8-10, el  procedimiento tenía poca utilidad  luego  de los 14 días,  salvo en una recaída9,10   y resultaba  especialmente   útil en pacientes con imposibilidad   de caminar  sin ayuda9,11.

Según  lo descrito  previamente,   en más de 50% de nuestros  pacientes,   los  procedimientos   se  realizaron fuera del rango  útil descrito  por la literatura,  influyen- do en esto una consulta  tardía de los pacientes  (3 a 4 días)  y demora   en  adquisición   de  insumos   para  el procedimiento.   En sólo 23% de los pacientes  se logró el  volumen  útil  recomendado,    debido  fundamental- mente  a los escasos  recursos  de los pacientes. El 70% de nuestros  pacientes  (9 de 13) tuvieron  una mejoría significativa   durante   su  hospitalización,    destacando que  todos los pacientes  (3 de 3) con recambio  sobre 200  ml/kg  mejoraron   y sólo  2 de  5 pacientes   con recambios   menores  a 100 ml/kg  hicieron  lo mismo. En ausencia   de  grupo  control,  este  buen  resultado puede  valorarse  sólo  como  sugerente   respecto  de la utilidad  del procedimiento   (Tabla  1).

Miastenia Gravis. La plasmaféresis   es  útil  en  MG en  3  situaciones   especiales:    a) Crisis  miasténica con   debilidad    severa    y  compromiso    bulbar   o respiratorio11-15; b) Como tratamiento  intermitente a largo  plazo, en pacientes   con  mala  respuesta a anticolinesterásicos, corticoides e inmunosupresores16,17; y c) Preparación   preoperatoria17,18.

A pesar  de  no existir  acuerdo  en  la estandarización  del  volumen  de  recambio,   el beneficio   de la   plasmaféresis    no   se   lograría   con   recambios menores   a 50  ml/kg11.  Los  efectos   beneficiosos comienzan   a verse  a las 48 h y permanecen   entre 4 a 6 semanas11,19.

Durante   el  procedimiento,    existe   consenso en  mantener   la  terapia  médica  previa  concomitantemente   a la  plasmaféresis,    ya sea  con  anticolinesterásicos    o inmunosupresores,    ajustando las  dosis12,13, salvo  frente  a una  crisis  colinérgica  o a una  duda  del  tipo  de  crisis  del  paciente, donde  se  sugiere suspender   los  anticolinesterásicos19,20.

En el  total  de  nuestros  pacientes,   el  volumen recambiado   cumplió  el mínimo  recomendado   por la literatura  y se realizó  sólo en forma automatiza da.   En  los   4  casos   de   timectomía    no   existió descompensación     postoperatoria.    Por  otro  lado, todos  los pacientes   en que  se indicó  una  plasmaféresis,  ya sea por crisis o por agravación   progresiva   de   la   enfermedad,    mostraron   clara   mejoría post-procedimiento,     consideración    incluso   válida en aquellos  casos con aumento  final en la dosis de anticolinesterásicos,    ya que  antes  de  la plasmaféresis  este  aumento  no resultó  efectivo.

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