Uso clínico de la terapia regenerativa en enfermedades pulmonares crónicas.

El presente artículo es un resumen del publicado por  Departamento de Medicina, Universidad de Roma, Tor Vergata, Roma; en el International Journal of COPD 2014:9 1389–1396.

Actualmente muchas enfermedades humanas devastadoras e intratables aparecen como resultado de la pérdida o mal funcionamiento de ciertos tipos de células en el organismo. Esto es especialmente cierto en aquellas enfermedades relacionadas con la edad como enfermedades pulmonares, enfermedades neurológicas degenerativas, diabetes tipo dos y falla cardíaca, de tal forma que los pacientes afectados por este tipo de enfermedades se ven limitados a tener como única opción de tratamiento el trasplante quirúrgico de órganos o tejidos, encontrándose con que existen muy pocos donadores de tejido y órganos como consecuencia de la diferencia entre las necesidades de órganos que existen y la cantidad disponible de los mismos.

Adicionalmente, la calidad de vida después del trasplante requiere el uso de terapia inmuno supresiva por toda la vida del enfermo, existe un alto grado de morbilidad, una pobre calidad de vida y un pronóstico variable.

La terapia regenerativa o terapia con células madre es un campo emergente de tratamiento basado en la estimulación de las células madres residentes endógenas o por la administración de células madres provenientes de un donante con el propósito de tratar enfermedades o corregir el mal funcionamiento de los tejidos dañados.

En forma clásica, y desde el punto de vista funcional, las células madre se definen como aquellas que se renuevan en forma clonal e indefinida a sí mismas, con capacidad de diferenciación multi potente. La terapia regenerativa es un área muy promisoria y de rápido crecimiento en el área de la investigación que incluye bioingeniería de tejidos funcionales los cuales pueden ser implantados en los pacientes, y de esta manera, pueden ser considerados como una alternativa al trasplante de órganos.

Impacto global del EPOC y las limitaciones existentes en las estrategias de manejo actual de estos pacientes

 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa una causa común de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con un impacto sustancial y en crecimiento en la parte económica y social.

De acuerdo a la OMS, alrededor de 65 millones de personas tienen EPOC moderada o severa; más de 3 millones mueren por la enfermedad cada año, lo cual corresponde al 5% de todas las muertes en el mundo; y alrededor del 90% de las muertes por EPOC ocurren en aquellos países de ingreso bajo o intermedio. La enfermedad es la quinta causa de muerte, y se proyecta que incremente en más del 30% en los siguientes 10 años a menos que se tomen acciones urgentes para reducir los factores de riesgo especialmente el uso del tabaco. Las proyecciones sugieren que el EPOC se convertirá en la tercera causa de muerte en todo el mundo en el 2030 y su enorme impacto requiere tratamiento efectivo que pueda ser capaz de influenciar la historia natural de la enfermedad.

La inflamación crónica juega un papel central en el EPOC y se caracteriza por el incremento del número de neutrófilos, macrófagos activados y linfocitos T activados. Todo lo anterior da como resultado en la destrucción del tejido alveolar con la consiguiente formación de enfisema, inhibición de la reparación normal de los tejidos y del mecanismo de defensa (conformación de fibrosis en la vías aéreas distales) y obstrucción de las vías aéreas la cual se presenta como hiperplasia de las glándulas mucosas, fibrosis del tejido, estrechamiento de reducción del número de pequeñas bronquiolos y por colapso de la vía aérea debido a la destrucción de las paredes alveolares resultando en enfisema.

El tratamiento actual de la enfermedad incluye prevención primaria y secundaria, detección temprana de la misma, determinación del estado y la severidad, terapia con broncodilatadores y esteroides inhalados, farmacoterapia crónica, rehabilitación pulmonar y tratamiento de las enfermedades relacionadas.

Cuando se presenta el fallo respiratorio, se debe prescribir terapia con oxígeno de largo plazo, y en algunos casos (especialmente los de enfisema), cirugía de pulmón con el propósito de reducir el volumen pulmonar. La introducción y la asociación al tratamiento de los nuevos broncodilatadores es una terapéutica de primer escoge y ha tenido una significativa mejoría en la cualidad de vida de los pacientes.

Sin embargo, la terapéutica medicamentosa actual para el EPOC y la fibrosis pulmonar, no nos permite reducir la declinación progresiva de la funciones del pulmón y tampoco permite interferir con el progresivo y poco favorable avance de la enfermedad. Adicionalmente, la terapia antiinflamatoria disponible actualmente no provee beneficios en los pacientes con la enfermedad y puede tener efectos adversos. Por lo tanto, todas las opciones terapéuticas disponibles actualmente se consideran que sirven para controlar los síntomas, y no existe ningún tratamiento  medicamentoso efectivo que detenga la formación de enfisema causado por la destrucción de los alveolos, lo cual es uno de los grandes retos en el desarrollo de agentes terapéuticos para el EPOC.

Uso clínico de la terapia regenerativa en enfermedades pulmonares.

Las células madre se consideran como capaces de renovarse a sí mismas y de diferenciarse en varios subtipos celulares dependiendo de su origen y del microambiente donde residen. En humanos las células madre pueden ser divididas en dos grandes categorías: células embrionarias y células adultas.

Estas últimas están localizados en tejidos como la sangre periférica, la médula ósea, el tejido adiposo, el riñón, el hígado, el corazón y los pulmones y pueden ser subdivididas en multi potenciales (ej. células mesénquimales o MSCs) o unipotentes (células epiteliales y endoteliales), cuya tipificación está basada en su capacidad de diferenciación.

La evidencia actual indica que en el pulmón estas células pueden participar en la homeostasis de los tejidos y en la regeneración después de un daño y están localizadas dentro del pulmón en las vías aéreas distales, o en sitios distantes como la sangre, la médula ósea y otros sitios. El pulmón puede responder a la injuria y al estrés por medio de la activación de poblaciones celulares o por la sustitución de las células perdidas.

Las células madre endoteliales fueron inicialmente evaluadas y propuestas en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Posteriormente, y debido a la gran necesidad de encontrar terapias efectivas para tratar a estos pacientes afectados por enfermedades pulmonares crónicas ha habido un gran número de estudios de células madre y terapias celulares con el propósito de entender la biología del pulmón y sus enfermedades.

Debido a que no es difícil inyectar células exógenas dentro del pulmón a través de la vía aérea o de la circulación periférica, se espera que la eficacia de la terapia sea naturalmente alta. Actualmente, este tratamiento ofrece un abordaje real y muy interesante de una posibilidad terapéutica, que exceptuando el trasplante quirúrgico de pulmón, el resto de terapias no modifican el curso de la enfermedad.

En individuos genéticamente predispuestos o en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, estas células pierden en parte o completamente su capacidad regenerativa y diferencia activa y no causan una curación y restitución de los tejidos dañados en forma normal. Por lo tanto, la alveologénesis (creación de nuevos alveolos) puede ser inducida por la reactivación de vías aéreas que se encuentran inactivas.

Potencial de las células madre mesénquimales y de láser de baja potencia.

La terapia con células madre representa un abordaje terapéutico novedoso para las enfermedades degenerativas. Existen reportes en la literatura que muestran regeneración pulmonar después del uso de células provenientes de la médula ósea. De hecho, células derivadas de la médula ósea que han sido inyectadas en la circulación han podido ser recuperadas y detectadas en el tejido pulmonar.

Las MSCs son consideradas como terapia para el EPOC y la fibrosis pulmonar debido a sus efectos inmuno moduladores y a la habilidad de regenerar células tipo 1 y 2 en los espacios aéreos. Estas células derivan del mesodermo y muestran un potencial multi línea de tal forma que tienen la capacidad de dar lugar a sangre, músculo esquelético, tejido vascular, grasa y células del sistema genitourinario, así como a tejido conectivo a través del organismo.

Debido a su capacidad sin límites de renovarse, las MSCs muestran in vitro gran capacidad de expansión, buena estabilidad genética, pueden ser aisladas por aspiración de médula ósea y expandidas con gran eficacia, enviadas y manejadas en el laboratorio y trasladadas hacia la cama de los pacientes. Estas células muestran capacidades antiinflamatorias, inmuno moduladores y regenerativas. Secretan citoquinas antiinflamatorias y modifican el microambiente dentro de los tejidos dañados. También ejercen efectos inmuno moduladores por contacto directo de células a célula e inhiben la respuesta autoinmune de las células T incrementando el número de células T reguladoras.

Más aún, las MSCs son capaces de migrar hacia sitios donde hay daños de tejidos y tienen propiedades de inmuno supresión que pueden ser utilizados para trasplantes de células autólogos como heterólogos. En el 2009, un innovador estudio clínico utilizando células mononucleares autólogas provenientes de la médula ósea en pacientes con enfisema pulmonar demostraron que la administración de células autólogas (provenientes del mismo paciente) en enfermos con enfisema pulmonar es un procedimiento seguro sin efectos adversos significativos. Los reportes acerca del avance de los pacientes mostraron que en un período posterior a la infusión celular de 20 meses, los enfermos presentaron mejoría en la función pulmonar, y una caída progresiva de las condiciones degenerativas producidas por la enfermedad en términos de mantenerse o incrementarse el volumen respiratorio forzado y la capacidad vital pulmonar. También la inyección celular mejoró la condición clínica, aumentó el tiempo de tolerancia sin la utilización de oxígeno, mejoró la capacidad de los pacientes para caminar mayores distancias sin disminución de la saturación de oxígeno mejorando la calidad de vida así como la condición clínica estable.

El seguimiento hasta tres años después demostró una mejoría en los parámetros de laboratorio y de espirometría y una disminución en el proceso de la degeneración patológica de los pulmones. Además de lo anterior, los pacientes reportaron una mejoría en su condición clínica y en su calidad de vida. Éstos resultados sugieren que existe un cambio positivo en el proceso natural de la enfermedad.

Un nuevo e interesante campo de investigación es la fotobioestimulación regenerativa en la cual tiene la habilidad de mejorar las propiedades regenerativa del pulmón por medio de irradiación láser de baja intensidad. Esta terapia contempla la aplicación de radiación electromagnética y sus propiedades benéficas incluyen actividad antiinflamatoria, producción de factor de crecimiento, estimulación en la creación de nuevos vasos sanguíneos y efecto directo sobre las células madre. Estos efectos son mediados a través de un proceso que todavía no está muy definido pero que no incluye energía térmica.

Conclusión

A la fecha, la mayoría de tratamientos para el EPOC y otras enfermedades pulmonares se basan en administración de medicamentos que permitan reducir los síntomas y prevenir las exacerbaciones. Sin embargo, estas terapias no permiten cambiar la historia natural de la enfermedad. Estudios en animales y humanos han demostrado que células madre específicas derivadas de la médula ósea contribuyen en la regeneración del tejido pulmonar y a su protección, así como la administración de células madre o progenitoras exógenas o factores humorales responsables de la activación de células madre residentes constituyen una potente terapia de nueva generación para EPOC. El uso de células derivadas de la médula ósea puede permitirnos reparar y regenerar los tejidos dañados en EPOC y otras enfermedades pulmonares por medio de su anidamiento dentro del pulmón del paciente.

El Instituto Internacional de Terapias Avanzadas realizamos este tratamiento desde hace 4 años.

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La Terapia con Células Madre mejora los Pacientes con EPOC y Enfermedades Pulmonares.

La EPOC y la fibrosis pulmonar continúan siendo dos de las enfermedades pulmonares más frecuentes y de mayor incidencia en USA y Latinoamérica. Millones de personas que por años han pasado expuestos al humo del cigarrillo o al de las biomasas como la leña y otros, padecen de estas enfermedades que hasta hace poco tiempo no tenían ninguna alternativa de tratamiento médico.

Sin embargo, desde hace unos 10 años a la fecha, las investigaciones en este campo han avanzado considerablemente hasta el punto de que ya disponemos de un tratamiento cuyos resultados son positivos: reducen la dependencia del oxígeno, mejoran la calidad de vida del paciente, es de corto plazo (alrededor de una semana) y de muy bajo riesgo. Nos referimos a la Terapia con Células Madre provenientes del propio paciente.

Este tipo de tratamiento es una variante de los procedimientos hematológicos que durante más de 50 años han sido parte del arsenal terapéutico de los especialistas en enfermedades de la sangre. El procedimiento se basa en el hecho, científicamente demostrado, de que todos los tejidos  del cuerpo poseen algún tipo de célula progenitora capaz de regenerar los tejidos, incluyendo el sistema nervioso y el respiratorio.

En el caso del pulmón, las Universidades de Harvard (USA) y Parma (Italia) han demostrado más allá de toda duda, la presencia de células residentes en el pulmón que son capaces de crear nuevos alvéolos, bronquiolos y vasos sanguíneos humanos, aún cuando estas células hayan sido trasplantadas a un ser de otra especie. En estos experimentos, los científicos marcaron células madre pulmonares humanas y las trasplantaron en ratones donde se comprobó que dichas células generan nuevo tejido pulmonar con características y ADN humano dentro de estos animales. La respuesta a la pregunta de porque el pulmón no se regenera él solo si posee estos recursos, es debido a que este tipo de células son extremadamente escasas dentro del órgano y no alcanzan a cumplir su función regeneradora.

Por otro lado, hay áreas en el cuerpo humano donde las células madre son más abundantes. La médula ósea es uno de esos sistemas en los cuales la capacidad de regeneración es extremadamente alta, de tal forma, que todo individuo cada 120 días renueva por completo su sangre (especialmente sus células) a partir de una serie de células madres ó progenitoras que se convierten en células sanguíneas o se dividen en otras células progenitoras iguales a su antecesora, manteniendo la capacidad de producir tejido sanguíneo durante toda la vida de la persona, sin que se agote la existencia de las mismas.

Pero esto no es todo. Se ha comprobado fehacientemente, que estas células progenitoras provenientes de la médula ósea, tienen la capacidad de convertirse en células de otro linaje (diferente tejido), si se colocan en el sitio adecuado y reciben los estímulos especiales del órgano donde se ubicaron. Esta particularidad es la clave por la cual la Terapia con Células Madre de pulmón es exitosa, en vista de que  las células trasplantadas, con la guía de las células propias del pulmón, se convierten en tejido pulmonar y regeneran el órgano dañado. Múltiples estudios a nivel mundial confirman este hecho y los resultados del uso clínico de este procedimiento muestran que es de beneficio para los pacientes.

El enfermo de EPOC, enfisema o fibrosis pulmonar que recibe la terapia con Células Madre, mejora su capacidad pulmonar, reduce el uso del O2, mejora su calidad de vida y detiene el progresivo deterioro de sus pulmones, incluso en aquellos casos de enfermedad severa o extrema, en los que incluso ponerse en pie produce grave sensación de ahogo.

50,000 visitas que nos han permitido ayudar a muchas personas con EPOC y otros padecimientos

Durante el mes de agosto, y después de solo 18 meses de iniciados, se marcó el momento en que nuestro blog sobrepaso las 50,000 visitas.

Muchos de ellos nos visitaron en busca de información acerca de las técnicas, procedimientos y terapias que realizamos; otros para consultarnos acerca de diferentes puntos o solicitarnos capacitación técnica y una buena cantidad para convertirse ellos o sus familiares, en nuestros pacientes. A todos sin excepción deseamos agradecerles su comentarios, preguntas y su preferencia por este medio de comunicación, cuyo objetivo principal es ayudar a diferentes personas en las áreas de su interés y que hemos desarrollado como comunidad profesional.

A aquellos que nos han dado el privilegio de haberse convertido en  pacientes, deseamos desearles se sigan recuperando, como lo han hecho hasta ahora,  ya que los resultados obtenidos son por demás halagadores para ellos y nosotros, y nos motivan a continuar incorporando en nuestras terapias las técnicas científicas más nuevas y prometedoras que la comunidad médica tiene disponibles al momento. Ayudar a estas personas, muchas sin alternativas viables de tratamiento y observar su mejoría, son la razón principal de nuestro trabajo.

A todos gracias por su preferencia,  confianza y por referirnos a otras personas que no conocían de nosotros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Unidad de Aféresis y Medicina Regenerativa

Universidad de Nápoles Confirma que las Células Madre Adultas pueden ser utilizadas en la Reparación Y Regeneración de Pulmones Dañados.

“Recientes estudios han revelado que las células madre adultas humanas derivadas de la médula ósea contribuyen a la regeneración y protección del tejido pulmonar, de tal forma que la administración de células madre exógenas es una terapia potente de nueva generación para tratar la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)”

Esta es la aseveración que el Dr Bruno D’Agostino y colaboradores de la Universidad de Nápoles (Italia) publicaron en Octubre del 2010 en la revista Expert Opinion on Biological Therapy, medio de comunicación científico de carácter internacional que publica artículos, revisiones y estudios de investigación originales sobre todos los aspectos de la terapia biológica, proveyendo opiniones expertas en cada uno de estos campos.

En esta comunicación  el lector encontrará un breve resumen de este interesante artículo. (Expert Opin. Biol. Ther. (2010) 10(5).

La médula ósea del humano contiene células madre hematopoyéticas (HSCs), las cuales pueden diferenciarse en cada una de las células sanguíneas adultas, y  células madre mesenquimales capaces de convertirse en grasa, hueso, cartílago y en otros tejidos mesenquimatosos. Muchos estudios han demostrado que las células madre derivadas de la médula ósea son capaces de producir en vivo y en el laboratorio, una serie de células de tipo no sanguíneas, convirtiéndose en las mejores candidatas para ser usadas en la reparación pulmonar. De todas las células madre o células con actividad progenitora del humano, las únicas usadas en forma extensa en terapias celulares son las provenientes de médula ósea.

 En pacientes a quienes se les ha tratado con trasplante alogénico de médula ósea  (de un donante) por enfermedades como son los cánceres de la sangre, se ha demostrado que existe un fenómeno llamado quimerismo tanto de células epiteliales como endoteliales. Lo anterior quiere decir que en las personas receptoras de estos trasplantes se pueden encontrar células de dos tipos diferentes o con más de un set de ADN, lo cual significa que unas  pertenecen al donante y otras al paciente. Estos hallazgos  se repiten en pacientes hombres que han recibido células trasplantadas de una mujer, habiéndose demostrado que el anidamiento de las células trasplantadas se lleva a cabo principalmente en las áreas de lesión.

Esta última observación es consistente con otros reportes en el cual el anidamiento de células madre fue mayor en los tejidos dañados, como por ejemplo en aquellos que han recibido radiación.  Lo anterior se apoya en la noción de que la lesión preexistente incrementa la movilización y la captación de las células derivadas de la médula hacia el área de inflamación. Por consiguiente, hay evidencia que el estímulo inflamatorio incrementa la salida de factores solubles a partir de las células epiteliales del pulmón dañado, el cual es capaz de jugar un papel importante en la atracción de las células madre provenientes de médula ósea.

Recientemente, además de las células derivadas de la médula ósea, las células mesenquimales han emergido como modalidad de tratamiento en varias enfermedades inflamatorias debido a sus propiedades anti inflamatorias e inmunomoduladoras. La primera evidencia de estas propiedades y del potencial de las MCSs en las enfermedades pulmonares se publicó al inicio de la esta década.

 El Global Strategy for the Diagnosis, Management, and  Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) define el EPOC como una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extra pulmonares significativos que contribuyen a la severidad en cada uno de los pacientes.

Esta enfermedad es causa común de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y representa actualmente, la 5ª causa de muerte en países desarrollados y se espera un incremento de su prevalencia en las décadas venideras.

El fumado se considera el mayor factor de riesgo para desarrollar la enfermedad y representa el 80-90% de los casos. De hecho, la inhalación de partículas nocivas como humo de cigarrillo, causa la aparición de células inflamatorias particularmente neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD8 dentro de las vías aéreas liderando la inflamación crónica.

 De acuerdo a las más recientes guías de tratamiento, las terapias disponibles actualmente, tanto farmacológicas como de otros tipos, son esencialmente sintomáticas con excepción de dos acciones que pueden incrementar las expectativas del paciente: a) cesar de fumar y B) oxigenoterapia por largo tiempo en personas con fallo respiratorio.

 A diferencia de lo apuntado antes, las células mesenquimaleds (MSCs) son consideradas como una nueva  terapia en EPOC debido a sus efectos inmunomoduladores así como por la habilidad que poseen para regenerar  las células pulmonares tipo I y II dentro de los espacios aéreos.

Las MCSs son células madre de origen no hematopoyético sino mesodermal que presentan un gran potencial de crear nuevas células de linaje diferente, y tienen la capacidad de convertirse en musculo esquelético, sangre, grasa, tejido vascular y urogenital, además de tejido conectivo en todo el cuerpo.

Debido a su ilimitada capacidad de autorenovarse, estas células presentan un gran potencial de expandirse. Además, muestran estabilidad genética, son fácilmente obtenibles por aspirado de médula, se expanden con gran eficiencia, se pueden trasladar con facilidad del laboratorio a la cama del enfermo y son compatibles con diferentes métodos de formulación y aplicación a los pacientes.

Las MCSs son capaces de migrar a los sitios de lesión y tienen fuertes propiedades antiinflamatorias por lo que pueden ser usadas exitosamente en trasplantes para el mismo paciente o provenientes de donantes. Además de lo anterior, son capaces de de proteger los tejidos pulmonares por la supresión de mediadores inflamatorios.

Por lo tanto, los procedimientos basados en células madre representan una nueva terapia para la EPOC en sustitución de otro tipo de tratamiento efectivo. En estos procedimientos las células actúan como fabricas celulares produciendo mediadores que estimulan la reparación de los tejidos,  induciendo a las células pulmonares o produciendo una respuesta beneficiosa de los tejidos circundantes. En cualquier caso, el efecto generalizado es la mejoría de la supervivencia de las células madre como la mejoría de las condiciones del tejido.

Opinión del experto

 Los estudios antes mencionados proveen evidencia directa que las MCSs y otras células madre pueden ser usadas para tratar la EPOC y otras enfermedades pulmonares, aunque el mecanismo exacto de cómo se realiza el proceso deba de ser mejor entendido.

 Las células MCSs humanas se obtienen directamente del propio paciente, y su uso subsecuente en el tratamiento de los enfermos tiene la ventaja de que, en vista de que las MCS son autólogas, no serán rechazadas después de la terapia.

A pesar de su baja capacidad de anidar en el pulmón para diferenciarse en células del órgano, tienen efectos benéficos en el paciente. Muchas observaciones proveen evidencia que las MCSs actúan por medio de una combinación de efectos paracrinos  que estimulan la expansión, el anidamiento y diferenciación de las MCSs en células epiteliales alveolares, células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales entre otras, regenerando el tejido pulmonar del enfermo.

La Universidad de Harvard Confirma la Existencia de Células Madre en el Pulmón Humano

El 12 de Mayo del 2011  el  New England Journal of Medicine publicó un excitante e interesante artículo científico del Brigham and Women’s Hospital, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard en  Boston (USA) y de la Universidad de Parma, en  Italia; confirmando solida evidencia acerca del hallazgo y aislamiento de células madre pulmonares.

Investigadores de ambas Universidades encontraron que los pulmones humanos contienen células madre indiferenciadas anidadas  en nichos en las vías aéreas distales.

Este es un hallazgo científico muy importante debido a que confirma el hecho de que existen células madre en el pulmón de los humanos capaces de regenerar los tejidos pulmonares y mejorar las enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el enfisema o la fibrosis.

Una serie de importantes reportes de los últimos 5 a 10 años han demostrado que las células madre adultas derivadas de la médula ósea tienen mayor plasticidad y son capaces de diferenciarse en epitelio bronquial y alveolar, endotelio vascular y células de tipo intersticial, convirtiéndose en  candidatas primarias para la reparación pulmonar en varias enfermedades.

Los estudios mencionados antes proveen evidencia de que las células madre mesenquimales (MCSs) y otras células derivadas de la médula ósea pueden ser usadas para el tratamiento de la EPOC y de otras enfermedades pulmonares, aunque el mecanismo preciso de como se realiza este proceso en colaboración con las células madre residentes no haya sido completamente dilucidado. A este respecto, Lobinger (Londres, UK) ha demostrado que las células progenitoras derivadas de la médula ósea tienen la habilidad de transformarse y funcionar como células de las vías aéreas y del tejido pulmonar, a pesar de que la comunidad médica no conozca a profundidad el proceso biológico que se lleva a cabo entre las células madre residentes en el pulmón y las derivadas de la médula ósea.

La hipótesis de que éstas células pueden ser usadas con propósitos regenerativos en las enfermedades pulmonares se confirma por el hecho de que las células anidan en el pulmón, adquieren características de ciertas poblaciones de células respiratorias y reducen el grado de fibrosis pulmonar en los pacientes.

Debido a la relevancia de estos hechos, a continuación el lector encontrará un corto resumen de los conceptos más importantes publicados en el trabajo científico de las Universidades de Harvard y Parma  relacionados con el descubrimiento y la evidencia de la existencia de células madre pulmonares. (Evidence for Human Lung Stem Cells, J. Kajstura, M. Rota, el al.; N Engl J Med 2011; 364:1795-806.)

Los investigadores citan que se han encontrado en diferentes niveles del pulmón  algunas células con algunas de las características de las células madre, pero la demostración fehaciente de células no comprometidas con funciones especializadas o multipotenciales ha permanecido en la oscuridad hasta ahora.

Con el objetivo de demostrar la existencia de células madre en los pulmones humanos, estos investigadores obtuvieron muestras de tejido pulmonar no utilizado proveniente de donadores de órganos, de pulmones fetales después de muerte fetal y de pulmones normales del banco de tejidos torácicos del Brigham and Women’s Hospital.

Para establecer si estos especímenes poseían un paquete de células madre adecuado, se utilizó el antígeno C-kit como marcador para identificar  y caracterizar estás células. El criterio para clasificar las células madre pulmonares fue su capacidad para auto renovarse, su clonogenicidad y multipotencialidad tanto en vivo como en el laboratorio.

Todas las muestras obtenidas fueron preparadas para ser trasplantadas.

Después de la recuperación y recolección de las células madre pulmonares humanas, se efectuaron operaciones torácicas (toracotomías) en ratones hembras anestesiados e inmmuno suprimidos con ciclosporina en quienes se creó una lesión en el pulmón de 2-3 mm2 con una sonda metálica congelada en nitrógeno líquido. El área adyacente  al tejido dañado recibió 6 inyecciones de células pulmonares humanas (con alrededor de 20,000 células en cada inyección) mezcladas con microesferas de poliestireno marcadas. El tórax de los ratones fue cerrado y los animales fueron sacrificados a las 12 horas, 2 días, 10 y 14 días después de la cirugía. En algunos de los ratones, se extrajo tejido que se había regenerado, se preparó y fue inyectado de nuevo en un nuevo animal a quien se hizo una lesión por congelamiento igual que en los primeros especímenes.

Los resultados obtenidos mostraron que después de 2 días, aproximadamente el 30% de las células humanas depositadas estaban presentes en el tejido dañado rodeando el borde de la lesión y después de 10 a 14 días, las células humanas  se habían clonado y formado bronquiolos humanos, alveolos y vasos pulmonares, restaurando parcialmente la integridad estructural del tejido pulmonar de los ratones. De esta manera, las células madre humanas demostraron tener auto renovación y multi potencialidad en vivo.

Estas células humanas generaron bronquiolos nuevos de aproximadamente 30 a 250 μm de diámetro, así como arteriolas de tamaño pequeño y medio de diámetro aproximado de 20 to 70 μm y el nuevo tejido pulmonar creado reemplazó más del 30% del tejido del ratón originalmente dañado.

Entre 10 a 14 días después de la lesión y trasplante en los ratones, se identificaron y recuperaron células pulmonares humanas indiferenciadas (células madre) provenientes del tejido pulmonar regenerado y del área intacta adyacente en los pulmones de los ratones. Se encontraron aproximadamente 20,000 células madres humanas en cada uno de los ratones tratados.

Después de un procedimiento especial, estas células fueron recuperadas e inmediatamente vueltas a trasplantar en un nuevo ratón a quien se le hizo una nueva lesión por congelación en uno de sus pulmones.

Diez días después de esto, los nuevos ratones fueron sacrificados  y de nuevo bronquios humanos, alvéolos y vasos fueron identificados, documentando que de nuevo estructuras pulmonares  humanas se formaron derivadas de los trasplantes seriados.

Estas nuevas células madre humanas detectadas en esta nueva camada de ratones evidencian claramente en vivo, la capacidad de auto renovación  y proliferación a largo plazo  de las células madre pulmonares trasplantadas. Adicionalmente a lo anterior, se descubrieron conexiones directas entre vasos sanguíneos del tejido de los ratones con el nuevo tejido humano regenerado documentando la integración entre ambas estructuras.

Los resultados demuestran que los pulmones humanos poseen un grupo de células que tienen las propiedades básicas de las células madre como son: autorenovación, clonogenicidad y multipotencialidad tanto en vivo como en vitro. La habilidad de las células pulmonares humanas de crear bronquiolos, alvéolos y vasos pulmonares humanos en el ratón da la evidencia necesaria a favor del papel crucial que las células pulmonares humanas tienen en el funcionamiento y en la regeneración del órgano después de la injuria.

Estos hallazgos no excluyen el hecho y los conceptos, de que otras células madre como las bronco alveolares, las Clara, las tipo II, y las alveolares epiteliales están involucradas  en el manejo de la respuesta a la inflamación y daño tisular. De igual manera, la presencia de células madre humanas pulmonares no excluye la posibilidad de que otras células se puedan programar o diferenciar y formar una progenie o convertirse en tejido pulmonar, fenómeno observado en otros órganos.

En conclusión, este estudio provee varias líneas de evidencia sustentable de la existencia de células madre humanas en los pulmones. Estas células se dividen en forma asimétrica o distinta para generar bronquiolos, alvéolos, y vasos sanguíneos pulmonares de distintos calibres (incluso capilares) en ratones vivos, lo cual hace posible la regeneración de los pulmones dañados.

Además, las células madre humanas obtenidas del tejido pulmonar regenerado fueron capaces de auto regenerarse y de crear tejido pulmonar humano en otros ratones distintos en quienes se creó un área de lesión. La identificación inmunohistoquímica de los tejidos trasplantado correspondió a tejido humano evidenciado por la presencia de cromosomas sexuales y genes humanos.

Nuevas alternativas en el tratamiento de la EPOC y las enfermedades pulmonares crónicas.

El EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se caracteriza por 2 patologías distintas pero muy relacionadas: bronquiolitis predominantemente en pequeñas vías aéreas (menos de 2mm de diámetro) y el enfisema,  que se caracteriza por la dilatación y destrucción del tejido pulmonar más allá de los bronquiolos terminales.

 La clave de los cambios fisiológicos relacionados con la limitación al flujo de aire en EPOC incluyen la pérdida de la presión y elasticidad pulmonar en expiración debida a la destrucción del septo alveolar y de los bronquiolos terminales (enfisema), incremento de resistencia al flujo del aire debido a cambios de la pared de la vía aérea (engrosamiento de la vía aérea) y a la impactación de moco en el interior del conducto aéreo.

A pesar de que ha habido tremendos avances en la comprensión de la pato biología de la EPOC en las últimas dos décadas, el mecanismo patológico exacto de por qué ocurren el enfisema y los cambios de las vías aéreas en la EPOC se mantiene en el misterio.

Una de las teorías más aceptadas es la “hipótesis de la inflamación”. Sus defensores argumentan que en ciertos individuos genéticamente susceptibles, la inflamación pulmonar  ocurre como respuesta a ciertos desencadenantes ambientales como el humo del cigarrillo, la contaminación del aire, y cambios de una  respuesta normal a una anormal, caracterizada por una respuesta inmune innata y adaptativa en algún momento durante la exposición a los contaminantes.

Interesantemente, una vez los cambios inflamatorios han quedado firmemente establecidos en los pulmones, la retirada del elemento desencadenante  como sería el humo del cigarrillo, no produce una reducción de la respuesta inflamatoria que se observa en la vías aéreas. De hecho, muchos fumadores que han abandonado el hábito de fumar continúan demostrando inflamación de sus vías aéreas.

Otra hipótesis emergente se relaciona con un envejecimiento acelerado de las células, (senescencia), que resulta en una serie de perturbaciones en la función y morfología celular que culminan en el fallo celular y en el desarrollo de la enfermedad.

Infortunadamente, los intentos de mejorar a los pacientes con base a medicamentos han fracasado, razón por la cual nuevos métodos de tratamiento han ido logrando más aceptación a medida de que los reportes indican su beneficio para el paciente. La terapia que actualmente muestra mejores resultados y más beneficios es el uso de células madre adultas provenientes del mismo paciente.

El pulmón es un órgano complejo con una capacidad regenerativa limitada.

Las células madres del propio paciente, con capacidad ilimitada de auto renovación y de producción de más células progenitoras, se han concebido como el punto central del proceso de reparación y regeneración de varios órganos. Muchos estudios científicos han demostrado más allá de toda duda, el grado de plasticidad (conversión) de las células madre adultas provenientes de la médula ósea que poseen una aparente habilidad para convertirse en células de otro linaje (células de otros órganos), adoptando los fenotipos funcionales (características) de otros tejidos.

La médula ósea contiene células madre hematopoyéticas (HSCs), las cuales se diferencian característicamente en cada una de las células maduras de la sangre (plaquetas, glóbulos blancos y rojos), y células madre mesenquimales (MSCs), las cuales se diferencian en grasa, hueso, cartílago y otros tejidos mesenquimatosos.

Muchos estudios han demostrado que las células madre adultas derivadas de la médula ósea son capaces de producir una variedad de células no hematopoyéticas tanto in vitro como in vivo, incluyendo células pulmonares o cardíacas.

La evidencia obtenida de estos estudios es que las células madres hematopoyéticas son activamente atraídas por el pulmón dañado para ayudar con su proceso de reparación. También hay evidencia acumulada acerca de la contribución de estas células a la comunidad de fibro y mio blastos de los pulmones por medio de las células fibrocíticas circulantes. También hay pruebas convincentes de anidamiento de células madre dentro de la red vascular pulmonar por otras células progenitoras provenientes de la médula ósea. Las células madre derivadas de la médula ósea son atraídas por el tejido pulmonar dañado como se describió antes y los estudios han demostrado que si el proceso de migración de estas células progenitoras se ve aumentado, el daño pulmonar puede ser reducido.

Las posibilidades terapéuticas con células progenitoras tienen entonces una multitud de implicaciones clínicas para el pulmón. La realización del trasplante autólogo (células del mismo paciente) de este tipo de células puede contribuir a la reparación del pulmón dañado permitiendo su utilización y manipulación en enfermedades humanas. El tratamiento por medio de terapias celular es actualmente una valiosa alternativa para desórdenes agudos o para enfermedades crónicas como el enfisema y la fibrosis pulmonar, tal como lo demuestran los resultados positivos de los tratamientos realizados.

Hay evidencia científica que las células madre derivadas de la médula ósea son capaces de alcanzar áreas del cuerpo humano que se encuentran bajo injuria y contribuir a su reparación. El mecanismo exacto no está totalmente dilucidado, y diferentes especies de células pueden tener diferentes roles en determinadas situaciones. Sin importar esta situación, estos descubrimientos científicos han abierto nuevas e importantes avenidas de terapias farmacológicas, celulares y genéticas para enfermedades que tienen gran necesidad de nuevas alternativas, como la fibrosis pulmonar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros padecimientos no solamente del sistema respiratorio.

Los estudios publicados por investigadores de las Universidades de Emory y Vermont de USA, dicen textualmente:

“Recientes descubrimientos sugieren que las células madre embrionarias y las células madre derivadas de tejidos adultos, incluyendo las provenientes de médula y de cordón umbilical pueden ser utilizadas en la reparación y regeneración de pulmones enfermos o dañados. Después de la administración sistémica, muchas células inicialmente se localizan en el pulmón y el daño del mismo da como resultado el incremento de la localización y retención de las células en el pulmón. Importante hecho es, que no se han reportado efectos adversos significativos (con el tratamiento)”

En la Universidad de Nápoles, Italia, uno de sus especialistas, sostiene en su publicación Expert Opinion del 2010 lo siguiente: “Estudios proveen evidencia directa que las células mesenquimales (MCS) pueden ser usadas en EPOC, u otras enfermedades pulmonares, a pesar de que el mecanismo preciso relacionado con este proceso requiera ser mejor comprendido para alcanzar este objetivo. Las células MCS humanas son obtenidas directamente de los pacientes, de tal forma que el uso clínico subsecuente de estas células  tiene como ventaja el hecho de que al ser autólogas, no serán rechazadas después del trasplante.

Conclusión:

Los datos acumulados tanto de animales como de humanos indican que las células madre humanas adultas proveen de una alternativa terapéutica válida para la reparación del pulmón en EPOC, fibrosis, enfisema y otras enfermedades pulmonares. Adicionalmente, debe de consignarse que este tipo de tratamiento en nuestro centro es de corto plazo (alrededor de una semana), de menor costo si se compara con lo que gasta un paciente anualmente en su padecimiento y los riesgos son muy pequeños. Considerando que no existe alternativa terapéutica adicional para este tipo de pacientes, es válido ofrecer esta posibilidad al enfermo y a su familia.

 

El Humo que se Lleva la Vida: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Epoc), Nueva Alternativa de Tratamiento.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un problema de salud pública que avanza en silencio. En la actualidad ocasiona más de 200 muertes por hora en el mundo, y se estima que en 2020 será la tercera causa de muertes. Su principal aliado: el tabaquismo.

Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC, y 3 millones de personas fallecen anualmente por esa causa. La OMS vaticina que la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en 2030.

En los últimos años pocas enfermedades han supuesto un problema de salud pública mundial equiparable al de la EPOC. En la actualidad la EPOC se sitúa como la cuarta causa de muerte en España, y la quinta en el mundo, únicamente por detrás de las enfermedades coronarias, las cerebro-vasculares y las neoplasias.

Pero además, las previsiones para el futuro son desalentadoras, ya que la población juvenil empieza a fumar a una edad cada vez más temprana y el porcentaje de mujeres fumadoras también aumenta.

Los trabajos que analizan la mortalidad por EPOC muestran que ésta es 14 veces superior en fumadores de cigarrillos que en no fumadores y 6 veces superior en fumadores de pipa y puros. También se observa que la mortalidad está en relación con el número de cigarrillos fumados: los fumadores de 1 a 14 cigarrillos al día tienen una mortalidad 5 veces superior que los que no fuman, y los fumadores de más de 25 cigarrillos al día 2 veces más alta que el grupo menos fumador.

En una investigación dada a conocer en 2006, se denominó EPOC en Latinoamérica (EPOCLA), y en él se incluyó a 11 países, entre ellos México, para conocer los efectos de los síntomas en la vida de casi 850 pacientes que han sido diagnosticado con esta enfermedad (o en su defecto, con enfisema y/o bronquitis crónica), así como los usos que hacen de los servicios de salud. “Se tenía la idea de que este problema se presentaba casi siempre en hombres mayores de 65, pero ahora sabemos que 66% de los pacientes tienen menos de esa edad, y que 47% son mujeres”. También se encontró que algunas de las limitaciones más frecuentes en actividades cotidianas son caminar, vestirse, bañarse, dormir o tener una vida sexual activa, y que la gente percibe en primera instancia que estas limitaciones son ‘normales’ en su condición de fumadores.

Vistos a detalle, los resultados de EPOCLA son reveladores: 42% de los enfermos en América Latina (30% en México) deben acudir a servicios de emergencia para dar tratamiento a una crisis o exacerbación, en tanto que 17% han sido internados en el último año a causa de la enfermedad. Asimismo, “15% de los latinoamericanos han tenido que acudir por la noche a una unidad de salud, 33% ha realizado visitas no programadas al médico y 38% pierden días de trabajo; por ello, es fácil concluir su elevado costo para el individuo y los servicios médicos”.

La autopercepción del problema muestra la escasa importancia que se le da a la EPOC: 40% de los consultados dicen sentirse bien y 42% creen que su problema es leve; empero “85% de ellos esperan que los sistemas de salud hagan algo para mejorar su atención. A través de esto y otras preguntas se dedujo que en realidad al paciente le da miedo que empeore su condición, que no pueda realizar sus planes y su vida privada se vea afectada, pero por ese temor, y por la culpabilidad que genera el consumo de tabaco, minimizan su problema”.

En los países en desarrollo, además del tabaco, deben considerarse como posibles desencadenantes de la enfermedad los contaminantes atmosféricos o la contaminación interna, por ejemplo, la contaminación del aire por combustibles inflamables o por partículas y gases derivados de cocinar en espacios cerrados. El riesgo de desarrollar EPOC también se ha asociado a contaminantes químicos por exposición laboral. Sin embargo, en muchos casos estos factores sólo actúan potenciando la acción del tabaco. Otros factores ambientales que favorecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son la contaminación ambiental y la exposición profesional a determinadas sustancias: polvos o gases nocivos (minería, industrias químicas, etc).

En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos, aunque siempre debe considerarse ante la presencia de los factores de riesgo antes referidos. A medida que avanza el proceso, aparecen los tres síntomas principales:

• Tos crónica. En general, productiva y de predominio matutino. No guarda relación con la gravedad del proceso ni con las alteraciones funcionales respiratorias.
• Expectoración
• Disnea (dificultad para respirar).

Tras varios años de tos y expectoración crónica comienzan a hacerse más frecuentes las infecciones bronquiales, generalmente en épocas frías, provocadas en su mayor parte por virus. Estas infecciones se manifiestan por febrícula, aumento de la tos y de la expectoración, con cambios en el aspecto de los esputos, que se vuelven más amarillentos y viscosos. En fases más avanzadas aparecen la disnea y la insuficiencia respiratoria. La disnea en la EPOC tiene carácter progresivo a lo largo de la evolución de la enfermedad.

El curso normal de la enfermedad es hacia el empeoramiento progresivo de los síntomas respiratorios del paciente, y actualmente no existe ningún tratamiento con medicamentos que sea efectivo contra este padecimiento. El progresivo deterioro de la función respiratoria llevará al enfermo a una insuficiencia respiratoria que requerirá eventualmente un trasplante quirúrgico de pulmón, o en su defecto a la muerte.

Desde hace más de 10 años, ha habido un aumento del interés acerca de la recuperación del pulmón por medio de la manipulación de células madre. Se ha descubierto que las células madres adultas son una buena alternativa en este sentido, y las investigaciones acerca de éste tema muestran avances muy importantes. Una serie de excitantes reportes científicos publicados en los últimos cinco a diez años muestran que las células madre adultas derivadas de la médula ósea tienen una mayor plasticidad y son capaces de diferenciarse en epitelio bronquial y alveolar, endotelio vascular y en células de tipo intersticial, siendo las primeras candidatas para reparación tisular del pulmón.

El pulmón es un órgano complejo con una capacidad regenerativa muy limitada. Las células madres del propio paciente, con capacidad ilimitada de auto renovación y de producción de más células progenitoras, se han concebido como el punto central del proceso de reparación y regeneración de varios órganos, incluyendo pulmón. Muchos estudios han demostrado el grado de plasticidad (conversión) de las células madre adultas provenientes de la médula ósea, las cuales poseen habilidad para convertirse en células de otro linaje (células de otros órganos), adoptando los fenotipos funcionales de otros tejidos.

La evidencia obtenida de estos estudios es que las células madres hematopoyéticas son activamente atraídas por el pulmón dañado para ayudar con su proceso de reparación. También hay evidencia acumulada acerca de la contribución de estas células a la comunidad de fibro y mio blastos de los pulmones por medio de las células fibrocíticas circulantes. También hay evidencia convincente del anidamiento de células madre dentro de la red vascular pulmonar por otras células progenitoras provenientes de la médula ósea, lo que lleva a la mejoría de los pacientes.

Las células madre derivadas de la médula ósea son atraídas por el tejido pulmonar como se describió antes, y múltiples estudios han demostrado que si el proceso de migración de estas células progenitoras se ve aumentado, el daño pulmonar puede ser reducido.

Las posibilidades terapéuticas con células progenitoras tienen una multitud de implicaciones clínicas para el pulmón. La realización del trasplante autólogo realizado con células del mismo paciente, contribuye  a la reparación del pulmón dañado permitiendo su utilización y manipulación en enfermedades humanas. El tratamiento es de corto plazo (alrededor de una semana), de menor costo si se compara con lo que gasta un paciente anualmente en su padecimiento y los riesgos son mínimos. La Terapia se realiza en una fase ambulatoria y con hospitalización de unos 3-4 días.

Si desea más información solicítela a hdiagnostico.aferesis@gmail.com.

INFORME ESPECIAL: Las Terapias Con Células Madre y la Reforma de Salud de Obama son Indicios del Deterioro del Avance de la Salud en USA

Los defensores de la medicina organizada y los adoradores del FDA sostienen que los Estados Unidos tienen el mejor sistema de salud del mundo, lo cual no es compartido por muchos estadounidenses que piensan que tienen el sistema de salud más caro, el más burocrático y el más comercial del planeta, lo cual impide que ciertos tipos de terapias y tratamientos que son de uso común en Europa no puedan ser utilizados en el territorio de la Unión Americana.

Veamos algunas de las razones por la que se afirma lo anterior:

• Estados Unidos es el país “lider” en la prestación de servicios médicos complejos, y por lo tanto lidera los índices de calidad en medicina curativa; sin embargo, ha fracasado rotundamente en servicios de salud primaria, medicina preventiva y medicina comunitaria.
• En EEUU hay estados que gastan menos en servicios en salud y tienen indicadores de efectividad y calidad similares, o incluso mejores, que aquellos que gastan más.
• EEUU está sufriendo una fuga masiva de doctores de la atención primaria, pues no hay incentivos suficientes para desempeñarse profesionalmente en este sector. Un porcentaje importante de médicos y otros profesionales de la atención primaria son médicos extranjeros.
• Los médicos resienten que hay más “personas adentro de la consulta”, sobre todo compañías aseguradoras y organismos reguladores que dictan como hay que ejercer la profesión. El 88% de los galenos encuestados dice que la práctica profesional es menos satisfactoria ahora que hace 5 años y 55% planea retirarse o abandonar pronto su profesión o cambiar de actividad.
• Hay evidencia científica que demuestra que cuando los pacientes PARTICIPAN ACTIVAMENTE en las decisiones de salud que involucran procedimientos invasivos, toman opciones más “frugales” que las que dictan los protocolos médicos de las instituciones privadas.
• Las decisiones en las que participan los pacientes pueden tener mejores resultados no sólo en términos económicos (menores costos para el sistema), sino además mayor satisfacción para el paciente, e incluso mejores resultados clínicos.
• Cuando las instituciones de salud tienen que competir entre ellas por pacientes con recursos (o con buenos seguros de salud), no les queda otra que invertir hacia la medicina “de alta complejidad”. Esta estrategia está acompañada de una campaña de publicidad que no está orientada solo a los pacientes, si no a los médicos que derivan a los pacientes a estas instituciones. Además está acompañada de grandes inversiones en tecnología, imagenología, y equipamiento para realizar procedimientos complejos. Los inversionistas demandarán un retorno sobre estas inversiones, que empuja a los centros clínicos a utilizar estos recursos lo más posible para recuperar esa inversión, y por lo tanto están presionados a realizar la mayor cantidad posible de procedimientos.
• EEUU tiene el mayor gasto en salud per cápita del mundo; a pesar de eso no tiene los mejores indicadores de salud del mundo.
• El sistema estadounidense de salud no está construido para tener los mejores indicadores de salud pública; está construido para que las organizaciones privadas de salud obtengan los mayores beneficios.
• Un sistema donde los profesionales médicos tienen la responsabilidad de poner el interés de los pacientes por sobre los propios, pero las instituciones donde ellos trabajan tienen como primera responsabilidad generar ingresos    para los dueños de dichas instituciones, no es sustentable en el tiempo.

En la actualidad, 47 millones de personas carecen de seguro médico, las pólizas de estos seguros aumentan cada vez más, los fraudes y los errores administrativos cuestan a los seguros públicos del Medicare y Medicaid 12 mil 300 millones de dólares al año y los médicos trabajan bajo la presión de ser blanco de demandas por negligencia. Además, las compañías innovadoras se quejan de que la burocracia y el costo de conseguir la aprobación de nuevos procedimientos, productos y medicinas encarecen todo el proceso. Muchos creen que el sistema está en ruinas. Y todo esto a pesar de que Estados Unidos es el país que más dinero invierte en salud en todo el mundo, y el único que ha ganado 87 premios Nobel de Medicina.

Sin embargo, los estadounidenses no viven una vida más larga ni más saludable que los habitantes de otras naciones.

Para poner un ejemplo muy cercano, los canadienses disfrutan de una expectativa de vida de 82 años, y de una expectativa de vida saludable de 76 años. En cambio, los estadounidenses tienen una expectativa de vida de 76 años, y una expectativa de vida saludable de 72.

El sistema de salud de Canadá es administrado por el estado, al igual que el de Gran Bretaña, Alemania y otros países desarrollados con altísimos niveles sanitarios. Nadie diría en esos países que su sistema de salud es socialista, mucho menos comunista. Canadá, Gran Bretaña y Alemania tienen esquemas ultracapitalistas de vida. Estados Unidos, por el contrario, es el único país industrializado que no tiene un sistema universal de salud pública.

Eso sí, muchos habitantes de esos otros países se quejan de que deben esperar meses por un examen médico, que en Estados Unidos se hace en cuestión de días, y de que no pueden hacer una cita con un especialista en un tiempo razonable. Y, de esa manera, las preguntas y las respuestas sobre la salud pública se enredan en los laberintos de este debate que se desarrolla no sólo en Washington si no en todo el país.

En este país, el sistema sanitario recae fundamentalmente sobre los hombros de las compañías privadas, que son las que compran seguros médicos para proteger a sus empleados. ¿Es correcto?

Todo lo que sabemos es que se trata de algo heredado de los días de la esclavitud, época en que los amos eran responsables de la salud, la comida, el hospedaje, los aperos de labranza y la ropa de los esclavos. En la era moderna, para el gobierno y el resto de la sociedad, preservar esa tradición ha sido algo muy cómodo. Si bien es cierto que las empresas tienen derecho a hacer fuertes deducciones de impuestos por esa carga, y otras, nada indica que este sea el sistema apropiado. Simplemente, ha estado ahí, de esa forma, durante unos 150 años. Ya sabemos que Estados Unidos es muy rápido para algunas cosas, y muy lento para otras.

Esa lentitud, y la inveterada costumbre estadounidense de demandar a cualquiera por cualquier cosa, hacen que los nuevos tipos de tratamientos provenientes de otras áreas del mundo como Europa, ingresen lentamente. Ese es el caso de las terapias de Medicina Regenerativa que utiliza células madre para el tratamiento de una serie de enfermedades que no responden a las terapias convencionales.

Muchos países de la unión Europea y de Asia está utilizando desde hace más de 10 a 15 años stem cells para el tratamiento de enfermedades autoinmunes (lupus, esclerosis, artritis reumatoide, diabetes tipo 1, etc.); para reducir las complicaciones cardiacas en los infartos y en enfermedades pulmonares con excelentes resultados y muy buena sobrevida a cinco años. Sin embargo, estas terapias no pueden ser utilizadas en los enfermos estadounidenses debido a los requerimientos exigidos por el FDA, a pesar de que existen millones de enfermos para los cuales los tratamientos actuales no representan ninguna alternativa positiva.

Ese es el caso de las enfermedades pulmonares como por ejemplo el enfisema y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En los Estados Unidos las proyecciones para el año 2020 indican que estas enfermedades serán la tercera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. Actualmente hay en USA alrededor de 16 millones de personas diagnosticados como EPOC y se cree que al menos 14 millones más no han sido diagnosticados debido a que se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad.

1.5 millones de personas mayores de 25 años visitan los departamentos de emergencia anualmente por este tipo de padecimientos, y de ellos más de 726,000 son hospitalizados continuamente.

El costo estimado en este país por la atención de esta población llegó en el año 2002 a la cantidad de $32.1 billones de dólares de los cuales $18 billones fueron costos directos y $14.1 billones fueron costos indirectos.

Como contraparte la terapia con stem cells para este tipo de pacientes anda en países diferentes a Estados Unidos en aproximadamente 15 a 17 mil dólares.

En conclusión podemos decir, que la salud en USA no está en su mejor momento y que en reforma de salud promovida por el Presidente Obama cambiará el estado de la prestación de la salud en la unión norteamericana. Ojalá que el cambio sea favorable para los pacientes y sus doctores.

Aféresis: Procedimientos Efectivos a Menor Costo que otras Alternativas Terapéuticas.

La aféresis es el método más moderno y eficiente de separación de los componentes sanguíneos, e indicación obligada para enfermedades como el Sindrome de Gillain Barré y la púrpura trombocitopénica. Su costo comparado con otras alternativas de tratamiento, como las  inmuno globulinas, es mucho menor  (entre el 40 y el 60% menos), y los beneficios para el paciente están plenamente comprobados.

La aféresis de flujo continuo es superior a los procedimientos que ocupan el flujo intermitente, debido a que ocupan menor tiempo, son más eficientes y tienen una tasa  menor de complicaciones.

A continuación se comparan los beneficios de algunos de los procedimientos más comunes:

PLASMAFÉRESIS:

Las indicaciones de plasmaféresis en la medicina moderna son abundantes dentro de las cuales están la Miastenia Gravis, S. Guillain Barré, Falla Hepática Aguda, Sobredosis de medicamentos, Intoxicación, Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerosis Múltiple, Crioglobulinemia, Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva, Síndrome Hemolítico Urémico, Trasplante Renal (rechazo, sensibilización), Síndrome de Goodpasture y otras enfermedades.

En muchas de las indicaciones mencionadas antes el objetivo que se persigue es modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente el  nivel sanguíneo de aquellos componentes responsables de la enfermedad, como son anticuerpos citotóxicos o auto anticuerpos de la clase IgG o lgM, que son extraídos del paciente junto con el plasma por medio de este procedimiento.

La alternativa a la plasmaféresis  en varios de estas enfermedades es el uso de inmuno globulinas  cuyo costo es alrededor del 40 ó 60% más caro que el esquema de plasmaféresis propuesto.

Adicionalmente, el efecto de la aféresis terapéutica en muchos de los casos, es más rápido que el tratamiento con globulinas debido a que, en un recambio plasmático se logran extraer al menos un volumen de plasma completo lo que equivale a remover alrededor del 80% de los anticuerpos circulantes en el paciente en ese momento.

Este ahorro se incrementa al evitar que el paciente avance hacia la unidad de cuidados intensivos y en el hecho de que se reduce considerablemente su estancia hospitalaria, permitiendo al paciente regresar a su entorno más pronto. Un ejemplo de esto es el uso de plasmaféresis en Guillain Barré, donde un esquema de 4 procedimientos son suficientes para resolver la situación si el tratamiento se inicia en la primera semana después de haberse hecho el diagnóstico.

En otros casos, como en la PTT la indicación precisa de tratamiento es la plasmaféresis y sin esta modalidad de tratamiento la mortalidad llega al 80%.

PLAQUETAFERESIS:

La remoción de las plaquetas del torrente sanguíneo puede realizarse con el propósito de sustituir las plaquetas necesarias en  un paciente que las requiera (donación), o para remover en forma terapéutica un exceso de las mismas (trombocitosis). En este último caso, la única manera de lograr este objetivo es por medio de un separador celular como  el Cobe Spectra.

En el caso de la plaquetaferesis de donación, el número de plaquetas obtenidas está en relación directa con la altura, el peso y la concentración de las mismas en la sangre del donante. Por ello, es importante la selección del donador, de tal manera que la recolección de las plaquetas sea lo más abundante posible.

En nuestra experiencia, el promedio de unidades de plaquetas obtenidas de un solo individuo en un solo procedimiento anda alrededor de 10 a 14 unidades, lo que da como resultado que el costo por unidad es similar o ligeramente superior (US $5-7) que el valor unitario obtenido por el método tradicional de recuperación. Por arriba de las 14 unidades obtenidas el costo es menor que por otros métodos de recolección.

Sin embargo hay que tomar en consideración los costos adicionales que se ahorran por el uso de plaquetas recogidas por aféresis en comparación con el método tradicional, y que provienen de:

1. El riesgo de enfermedades cruzadas y de reacción alérgica ó anafiláctica que el paciente puede desarrollar al recibir múltiples plasmas distintos (un donante diferente por cada unidad infundida), en comparación de las plaquetas obtenidas por aféresis donde todas las unidades provienen de un solo donante.
2. Las plaquetas obtenidas por medio del separador celular automático de flujo continuo Cobe Spectra vienen completamente leucoreducidas, por lo que se ahorra el costo del filtro leucocitario que debe utilizarse para la infusión de las plaquetas obtenidas por el método tradicional.
3. Los trombocitos obtenidos por aféresis son más activos, se agregan menos, son más frescos, menos traumatizados y su actividad in vivo en el paciente es mayor dando como resultado una elevación más rápida en el conteo de control y un mayor efecto en la coagulación, lo cual es beneficioso en el paciente en tratamiento médico y especialmente en el que recibirá tratamiento quirúrgico.

En un caso reciente, un paciente con síndrome mielodisplásico  con  un conteo de 4000 plaquetas por mLt subió a 65,000 con la transfusión única de ocho unidades de plaquetas obtenidas por aféresis de un solo donante.  Este hecho redujo la hospitalización del paciente a dos días solamente.

En conclusión los procedimientos por aféresis aceleran la recuperación de paciente, son más eficientes, reducen la estancia hospitalaria y por consiguiente reducen los costos.

Gel Plaquetario

Disponible ya para todos los profesionales de la Medicina y Odontología en El Salvador

El Gel Plaquetario es un preparado autólogo, no tóxico, no alergénico, obtenido por centrifugación o aféresis de la propia sangre del paciente a intervenir, y cuya función está directamente ligada a la liberación de los factores de crecimiento de las propias plaquetas. Se prepara en forma totalmente estéril en ambiente cerrado o controlado para evitar contaminación cruzada.

VENTAJAS

El gel plaquetario ha demostrado ampliamente tener las siguientes ventajas:

• Acelera la reparación tisular.
• Induce la prematura cicatrización de las heridas, ya que aumenta la revascularización (angiogénesis), y estimula la síntesis y diferenciación de las células precursoras
• Acelera la reparación y cicatrización de las heridas, liberando factores que estimulan la reproducción de las células (fibroblastos y células endoteliales).

Estas propiedades surgen de la actividad de los factores de crecimiento que son liberados por las plaquetas presentes en el Gel Plaquetario, una vez alojado en la superficie a restituir.

Durante muchos años, se ha tenido la necesidad de desarrollar técnicas que permitan generar tejido óseo o tejido conjuntivo, ya sea para la reparación de defectos óseos, los tratamientos con implantes, los tratamientos periodontales, la cirugía plástica y estética y últimamente, en la reparación y cicatrización de úlceras crónicas de piel y heridas complicadas.

Varios estudios han demostrado que los factores de crecimiento plaquetario liberados ante un estímulo por los gránulos alfa de las plaquetas, tienen la propiedad de:

• Inducir mitogénesis (aumentando el número de células involucradas en la reparación tisular).
• Inducir angiogénesis (generando nuevos capilares y vascularizando tempranamente la zona a regenerar).
• Regular la liberación de factores de crecimiento de otras células que promueven la síntesis de fibroblastos y osteoblastos.

El procedimiento acelera los efectos de los factores de crecimiento de otras células, ya que las plaquetas comienzan este proceso de regeneración, pero su vida no supera los diez días, por lo tanto, su acción es continuada por otras células como los macrófagos que también tienen la propiedad de liberar factores de crecimiento.

El Gel Plaquetario es un producto que se obtiene por centrifugación diferencial de sangre Autóloga, es decir, extraída del mismo paciente, logrando un producto concentrado de plaquetas (600.000 a 1.500.000 x mm), que al combinarse con la mezcla de activación constituye un «gel» que al ser aplicado localmente en forma tópica sobre la herida, potencia los mecanismos de regeneración, de manera rápida y eficaz.

Un coágulo natural de la sangre, contiene un 94% de glóbulos rojos, un 5% de plaquetas y menos de un 1% de glóbulos blancos.

Un coágulo o gel de plaquetas contiene un 95% de plaquetas, un 4% de glóbulos rojos y un 1% de células blancas.

Dependiendo de la cantidad de gel que se requiera, la obtención puede hacerse por medio de un separador celular Cobe Spectra con el procedimiento conocido como plaquetaféresis,  para cirugías donde se requiera cantidades superiores a 75 cc de gel, como son las  cirugías de ortopedia, columna, lipectomías y otras; o por medio de extracción de un volumen de sangre menor que es procesada manualmente en condiciones especiales.

Por supuesto, la extracción por aféresis tiene ventajas importantes como que el sistema es cerrado, nulo chance de contaminación, más cantidad de plaquetas, entre otros.

La comprensión de las fases de regeneración tisular en el modelo cicatricial es esencial para entender los mecanismos de reparación tisular  y de los beneficios que pueda tener el Gel en este proceso.

Se usará el ejemplo de cicatrización de tejido óseo para mostrar el mecanismo de acción:

Momento de colocación del Gel: Al instante de producirse una herida, tienen lugar la adhesión y agregación plaquetaria, mecanismo natural de defensa del organismo. La activación de las plaquetas se realiza por la adhesión de las mismas al colágeno y otros componentes del subendotelio, o por la presencia de trombina. Se liberan en el proceso tromboxano A2 (TxA2), adenosindifosfato (ADP) y serotonina que estimulan el reclutamiento y activación de las plaquetas circundantes, además de la expulsión de sus gránulos, entre ellos, los gránulos A. Por tanto, se produce una revascularización de la zona, la migración de células pluripotenciales, de células osteocomponentes y la mitogénesis de células osteoprogenitoras y fibroblastos. La cicatrización ósea comenzará por la liberación de factor de crecimiento (FC) en el injerto inmediatamente después de darse la ruptura de los gránulos plaquetarios.

• Primera semana: La acción iniciada por los FC liberados por las plaquetas será continuada a partir del tercer o cuarto día por los FC liberados por los macrófagos. Durante este tiempo comienza la angiogénesis a nivel de los capilares mediante la inducción de mitosis en las células endoteliales. La continua secreción del factor de crecimiento TGF-ß favorece la formación de matriz ósea y colágena formada por fibroblastos y osteoblastos respectivamente. Otro factor de crecimiento (el IGF), a su vez, actúa sobre los osteoblastos endo óseos, limitando así las trabéculas del hueso esponjoso injertado. Entre el quinto y el séptimo día, se atraen los macrófagos hacia el injerto (quimiotaxis). A partir de aquí, los procesos regenerativos serán estimulados por los FC derivados de los macrófagos.
• Segunda y tercera semana: La actuación directa de los FC permite la mitogénesis de las células del canal medular y la angiogénesis capilar. Alrededor de los días 14 y 17, se puede ver la completa permeabilidad capilar del injerto. Estos capilares responden al gradiente de oxígeno con lo que, posteriormente a su difusión en el injerto, se establece un mecanismo inhibidor para prevenir una superangiogénesis. Se relaciona este momento con la fase I de la regeneración ósea, es decir, la aparición de tejido óseo trabeculado desorganizado, sin sistemas harvesianos.
• Cuarta a sexta semana: Revascularización del injerto y regeneración ósea casi completa. Desaparecerán los macrófagos y se iniciará el proceso de reabsorción y reposición. Se produce en este punto la liberación de proteínas que llevarán a cabo secreción de matriz ósea. Este proceso definirá una arquitectura ósea madura con sistema Harvesiano característico del hueso de fase II, auto sustentado.

Un proceso similar se realiza en diferentes partes del organismo donde el gel plaquetario haya sido colocado, resultando en un proceso de cicatrización, sellamiento de la herida y control del sangramiento en capa.

INDICACIONES PARA EL PACIENTE PARA EXTRACCIÓN DE SANGRE:

1. Deberá concurrir en ayunas de alimentos sólidos o lácteos 4 a 6 hs. antes de la extracción de sangre para la obtención de plaquetas o para la aféresis. En el caso de esta última, deberá ser realizada previa la cirugía con el paciente en ayunas.
2. Deberá abstenerse de ingerir fármacos con actividad anti plaquetaria como por ejemplo: aspirina u otros antinflamatorios desde 7 días previos al procedimiento, hasta 7 días posteriores a éste. Se reconoce como analgésicos-antinflamatorios a los inhibidores de la COX2. (comercialmente conocidos como Doxtran, Vioxx, etc.).

VENTAJAS DEL GEL DE PLAQUETAS

1. Seguridad: Por tratarse de un producto totalmente autólogo, evita cualquier riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o reacciones inmuno alérgicas.
2. Eficacia: La eficacia del producto está asegurada por pruebas de número y función plaquetaria.
3. Sencillez del procedimiento: La extracción de sangre es proporcional a la cantidad de Gel necesario, no afectando la volemia del paciente.
4. Fácil manipulación. Fácil de colocar, fácil de manejar
5. Económico: Considerando la seguridad y efectividad que brinda

INDICACIONES PARA SU USO:

1. Odontología y Cirugía Maxilo-Facial: Reconstrucción de Mandíbula, Reparación Alveolar de la hendidura ósea, Fistulas Oral-Nasales, Injertos de Hueso, Implantes odontológicos, Cirugía Periodontal, Alveolo Post-extracción, Relleno de defectos óseos, Levantamiento de piso de seno, Colocación de Implantes de Hueso tipo III y IV, colocación inmediata de implantes, Regeneración ósea guiada.
2. Ortopedia y traumatología: Artroplastía de Cadera y Rodilla, Prótesis e Implantes, Fractura de Cadera, Procedimientos Artroscopicos – Laparoscópicos, Cirugía de Columna Vertebral Reconstructiva, Regeneración ósea guiada, Lesiones de músculo -tendionosas, Epicondilitis, Cirugía Artroscopica, Tratamientos de regeneración condroarticular, Infiltraciones intraarticulares y Pseudoartrosis, Artrosis de Rodilla y hombro.
3. Neurocirugía: Estabilización de columna, craneotomías, profilaxis de fístulas, etc.
4. Dermatología: Bioestimulación cutánea, Alopecias, Acné, Tratamientos anti-envejecimiento, Post Láser, Post Peelings, Celulitis, Autotransferencia de grasa, Rellenos, Tratamiento de úlceras crónicas de piel, pie diabético, escaras, quemaduras, heridas crónicas, etc.
5. Cirugía plástica reconstructiva y estética: Lipectomías, face lifting, etc.
6. Cirugía Cardiovascular: sellado de vasos, procedimientos con tubos de dacrón, implantes vasculares, etc.
7. Cirugía general: en áreas que estima sangrarán en capa
8. Otorrinolaringología
9. Pacientes hemofílicos o con  coagulopatías preexistentes.
10. Reoperaciones de diferentes tipos. Otras aplicaciones quirúrgicas, médicas y odontológicas.

CONTRAINDICACIONES.

1. Severa hipovolemia
2. Angina inestable
3. Hematocrito menor de 30%
4. Isquemia aguda del miocardio
5. Inestabilidad hemodinámica
6. Sepsis
7. Uso de drogas fibrinolíticas como estreptoquinasa.
8. Conteo de plaquetas menor de 100,000

PASOS A SEGUIR PARA EL MOMENTO DE USAR EL GEL:

1. Se procederá a la activación del plasma entre 10 y 15 minutos antes de su utilización, dependiendo esto de la temperatura ambiente y de cada paciente en particular. Para la activación deberán de mezclarse en un recipiente estéril el plasma y el activador dejándolo reposar. Es posible acelerar el proceso de coagulación colocando los tubos en un baño térmico a 37°C.
2. Si el GEL va a ser mezclado con hueso autólogo u otro producto, se procederá   a mezclar la base del gel, el hueso u otro producto y se agregará posteriormente a esta mezcla el activador.
3. Una vez producido el coagulo, se procederá rápidamente a su colocación en el sitio receptor en la profundidad de la herida o del espacio escogido. Luego podrá colocarse de manera superficial e inmediatamente antes de la sutura, el plasma activado que actuará como sellador de fibrina.
4. En los casos de cirugías donde la superficie a cubrir sea grande y no profunda se podrán mezclar la base del gel plaquetario y el plasma y activarlos juntos para ser colocados previo se forme el coagulo.
5. Después de formado el coagulo en el recipiente es probable que quede en el mismo un remanente de suero en forma líquida.

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