Nuevas Guías de Indicaciones Clínicas Para Aféresis de la American Society for Apheresis del 2010.

El Comité de Aplicaciones de Aféresis de la Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) está encargado de revisar y categorizar las indicaciones de aféresis terapéutica.

La quinta edición especial (2010) de ASFA ha seguido mejorando el proceso de utilizar la medicina basada en evidencias en las recomendaciones para realizar los procedimientos de aféresis,  mediante el perfeccionamiento de las definiciones y categorías, añadiendo un grado de recomendación basado en el  sistema GRADE, altamente aceptado. Este enfoque, basado en evidencia, está diseñado para lograr varios objetivos. En primer lugar, uniformar la asignación de las categorías, reducir al mínimo el bias personal; en segundo lugar, proporcionar el peso de la recomendación; y por último, proporcionar de manera amplia, aunque condensada, nombre de la enfermedad, incidencia, procedimiento de aféresis, grado de recomendación, categoría, tipo de evidencia, información de la enfermedad, tratamiento actual, el racional de la aféresis terapéutica, notas técnicas, volumen a ser tratado, líquidos de reemplazo, frecuencia, duración y cuándo descontinuar el procedimiento.

La definición de las cuatro categorías fue actualizada, y las categorías están mejor alineadas con el nivel de evidencia y la calidad de la literatura.

La categoría I indica que es el tratamiento de escoge y primera línea, categoría II ahora designa terapia de segunda línea y la categoría III cambió significativamente para reflejar la importancia de la decisión médica individualizada en estos casos. En esta última categoría es el médico quien decide si la terapia se realiza o no, con base a las necesidades del paciente.

Dentro de la categoría

Dentro de la categoría

Cuadro I. Indicaciones de Aféresis Terapéutica – ASFA categorías 2010
Categoría	Descripción
I	Enfermedades en las cuales la aféresis es aceptada como primera línea de terapia, ya sea como tratamiento primario independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento (Ejemplo: RPTE en Guillain Barré como tratamiento primario independiente, ó como tratamiento de primera línea o en conjunto como inmunosupresor e inhibidores de colinesterase).
II	Enfermedades en las cuales la aféresis es aceptada como segunda línea de terapia, ya sea como tratamiento independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento (Ejemplo: RPTE como tratamiento secundario independiente para encefalomielitis aguda diseminada después de falla de altas dosis de corticosteroides; fotoaféresis extracorpórea adicionada a uso de corticosteroides en la cEICH no responsivo).
III	El papel óptimo de la aféresis terapéutica no fue establecido. La decisión debe ser individualizada (ejemplo: Fotoaféresis extracorpórea en fibrosis sistémica nefrogénica; RPTE en pacientes con septicemia y falencia de múltiples órganos).
IV	Enfermedades que en evidencia publicada demuestra o sugiere que la aféresis es ineficiente o dañina
La categoría P que formaba parte de la edición 2007 fue eliminada

Ahora se ha diferenciado lo que es plasmaféresis y recambio plasmático, siendo la plasmaféresis la separación (centrifugación & filtración) y retirada de plasma de un donante o paciente, sin utilización de fluido de reemplazo y el recambio plasmático, la separación y retirada de plasma de un paciente, por aféresis, con utilización de fluido de reemplazo.

En la 5ª edición se incluyó la diferenciación de lo que es eritrocitaféresis y recambio eritrocitario. La eritrocitaféresis es la separación y retirada de eritrocitos con reemplazo de solución cristaloide o coloide, cuando es necesario. El recambio eritrocitario es la separación y retirada de eritrocitos con reemplazo solamente de hematíes de donantes y solución coloide.

Hay 59 entidades clínicas presentadas en las Fichas Técnicas de 2010; en 2007 eran 54.

Algunas fichas técnicas fueron removidas, otras combinadas o divididas. Las enfermedades de la categoría IV sí eran asignadas en 2007, están solamente presentes en la lista de enfermedades pero no tienen ficha técnica. A cuatro enfermedades se les designaron nuevas fichas técnicas:

• Resucitación de choque por quemadura (cat IV),
• Hemocromatosis hereditaria (cat III),
• Fibrosis sistémica nefrogénica (cat III) y
• Neuromielitis óptica (cat II)

En el cuadro III se enlistan las enfermedades que subieron de categoría, en comparación con la 4ª edición especial de 2007. Se planea que la próxima revisión y edición sea en 2013 y es probable que tenga la representación internacional.

Cuadro III
Enfermedad	Modalidad	ASFA Categoría
		2010	2007
Síndrome antifosfolípido catastrófico	RPT	II	III
Cardiomiopatía dilatada	IA/RPT	III	P
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria recurrente – GESF	TPE	I	III
Nefropatía mieloma fundido	TPE	II	III
Transplante renal – rechazo mediado anticuerpo	TPE	I	II
NMO Síndrome Devic	TPE	II	III
Lupus Eritematoso Sistemico (cerebritis)	TPE	II	III
Microangiopatía trombótica asociada a drogas (triclopidine/clopidrogel)	TPE	I	NC
Enfermedad de Wilson (fulminante)	TPE	I	NC

A continuación se enlistan los procedimientos más frecuentes:

 

Enfermedad / Nombre / Condición	Modalidad de Aféresis	Cat.	Tipo de Enfermedad
Crioglobulinemia	Plasmaféresis	I	Enfermedad Autoinmune
Síndrome de Guillain-Barré	Plasmaféresis	I	Enfermedad Neurológica
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica	Plasmaféresis	I	Enfermedad Neurológica
Miastenia gravis	Plasmaféresis	I	Enfermedad Neurológica
Desordenes neuropsiquiátricos Autoinmunes pediátricos asociados a infecciones estreptococcicas (PANDAS) Corea de Sydenham (SC) PANDAS severas SC severas	Plasmaféresis Plasmaféresis	I I	Enfermedad Neurológica
Hiperleucocitosis Leucostasis Profilaxis	Leucoaféresis Leucoaféresis	I III	Enfermedad Hematológica
Hiperviscosidad en gammopatías monoclonales	Plasmaféresis	I	Enfermedad Hematológica

 

 

Enfermedad / Nombre / Condición	Modalidad de Aféresis	Cat.	Tipo de Enfermedad
Linfomas cutáneos T	Fotoaféresis extracorpórea	I	Enfermedad Hematológica
Anemia falciforme Riesgo orgánico y de vida Profilaxis de stroke Prevención de sobrecarga de hierro	Eritroaféresis Eritroaféresis Eritroaféresis	I II II	Enfermedad Hematológica
Púrpura trombocitopénica trombótica	Plasmaféresis	I	Enfermedad Hematológica
Polineuropatías paraproteinémicas IgG/IgA IgM Mieloma múltiple IgG/IgA/IgM	Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis Inmunoadsorción	I II III III	Enfermedad Neurológica
Hipercolesterolemia familiar Homocigotas Heterocigotas	Remoción selectiva Remoción selectiva Plasmaféresis	I II II	Enfermedad Metabólica
Enfermedad de la membrana basal anti glomerular (Síndrome de Goodpasture)	Plasmaféresis	I	Enfermedad Renal
Rechazo en trasplante cardíaco   Profilaxis   Tratamiento	Fotoaféresis extracorporea Fotoaféresis extracorporea Plasmaféresis	I II III	Trasplante
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton	Plasmaféresis	II	Enfermedad Neurológica
Esclerosis múltiple Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del SNC Síndrome de Devic Progresiva crónica EM Inespecífica EM	Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis	II III II	Enfermedad Neurológica
Encefalitis de Rassmussen	Plasmaféresis	II	Enfermedad Neurológica
Eritrocitosis. Policitemia vera Sintomática	Eritroaféresis	II	Enfermedad Hematológica

Enfermedad / Nombre / Condición	Modalidad de Aféresis	Cat.	Tipo de Enfermedad
Enfermedad injerto vs. Huésped Piel No piel	Fotoaféresis extracorpórea	II III	Enfermedad Hematológica
Púrpura trombocitopénica idiopática	Inmunoadsorción	II	Enfermedad Hematológica
Malaria Severa	Eritroaféresis	II	Enfermedad Hematológica
Trasplante de células progenitoras hemopoyéticas ABO incompatibles.	Plasmaféresis	II	Enfermedad Hematológica
Babesiosis Severa	Eritroaféresis	II	Enfermedad Hematológica
Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo	Plasmaféresis	II	Enfermedad Hematológica
Trombocitosis Sintomática Profilaxis o secundaria	Trombocitoaféresis Trombocitoaféresis	II	Enfermedad Hematológica
		III
Sobredosis y envenenamiento Envenenamiento con hongos Otros compuestos	Plasmaféresis Plasmaféresis	II III	Enfermedad Metabolica
Enfermedad de depósito de ácido fitánico (Enfermedad de Refsum)	Plasmaféresis	II	Enfermedad Metabolica
Glomerulonefritis asociada a ANCA rápidamente progresiva (Granulomatosis de Wegener)	Plasmaféresis	II	Enfermedad Renal
Trasplante renal. Rechazo mediado por anticuerpos. Desensibilización HLA   Rechazo mediado por anticuerpos Desensibilización HLA	Plasmaféresis Plasmaféresis	I I	Enfermedad Renal
Trasplante de órgano sólido ABO incompatible Riñón Corazón (infantes) Hígado	Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis	II II III	Trasplante

 

 

Enfermedad / Nombre / Condición	Modalidad de Aféresis	Cat.	Tipo de Enfermedad
Síndrome antifosfolípido catastrófico	Plasmaféresis	III	Enfermedad Autoinmune
Pemphigus vulgaris	Plasmaféresis Fotoaféresis extracorporea	III III	Enfermedad Autoinmune
Lupus eritematoso sistémico	Plasmaféresis Plasmaféresis	III IV	Enfermedad Autoinmune
Manifestaciones distintas a nefritis   Nefritis
Encefalomielitis aguda diseminada	Plasmaféresis	III	Enfermedad Neurológica
Síndrome de Stiff-person	Plasmaféresis	III	Enfermedad Neurológica
Síndromes neurológicos paraneoplásicos	Plasmaféresis	III	Enfermedad Neurológica
	Inmunoadsorción	III
Anemia aplástica Aplasia pura de células rojas	Plasmaféresis	III	Enfermedad Hematológica
Anemia hemolítica autoinmune caliente. Enfermedad de aglutininas frías	Plasmaféresis	III	Enfermedad Hematológica
Inhibidores de factores de coagulación	Inmunoadsorción Plasmaféresis	III III	Enfermedad Hematológica
Mieloma y fallo renal agudo	Plasmaféresis	III	Enfermedad Hematológica
Púrpura postransfusional	Plasmaféresis	III	Enfermedad Hematológica
Falla hepática aguda	Plasmaféresis	III	Enfermedad Metabolica
Pancreatitis hipertrigliceridémica	Plasmaféresis	III	Enfermedad Metabolica
Sepsis	Plasmaféresis	III	Enfermedad Metabolica
Tirotoxicosis	Plasmaféresis	III	Enfermedad Metabolica
Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria Primaria Secundaria	Plasmaféresis Plasmaféresis	III III	Enfermedad Renal
Síndrome urémico hemolítico. Microangiopatía trombótica. Microangiopatía asociada a trasplante. SUH idiopático Otros Microangiopatía asociada a trasplante	Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis	III III III IV	Enfermedad Renal
Glomerulonefritis rápidamente progresiva	Plasmaféresis	III	Enfermedad Renal
Artritis reumatoidea refractaria	Inmunoadsorción	III	Enfermedad Reumática
Esclerodermia (Esclerosis progresiva sistémica)	Plasmaféresis Fotoaféresis extracorporea	III IV	Enfermedad Reumática
Trasplante de pulmón	Fotoaféresis extracorporea	III	Trasplante

 

 

American Society For Apheresis / American Association Of Blood Banks (Aabb): Indicaciones de Aféresis Terapéuticas

La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa “separar” o “remover”. En la actualidad los procedimientos de aféresis pueden ser utilizados con fines de obtención de componentes para transfusión o con fines terapéuticos (aféresis terapéutica).

La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrollado guías de tratamiento para la aféresis terapéutica, que son modificadas periódicamente de acuerdo con la medicina basada en evidencia, y cuyo listado de indicaciones más importantes se muestra más adelante.

En las aféresis terapéuticas, generalmente los volúmenes que se eliminan son mayores que los que se extraen en las donaciones, por ello se hace necesario reponer el volumen eliminado. Por ejemplo en el caso de recambio plasmático, el plasma extraído se sustituye con solución salina fisiológica y albúmina al 5 %, o bien, en patologías específicas como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o en síndrome urémico hemolítico (SUH) con plasma desprovisto, así mismo cuando se retiran eritrocitos por casos de crisis agudas de anemia de células falciformes, se sustituye por eritrocitos alogénicos.

El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la carga de sustancias patológicas a niveles que permitan mejorar la salud del enfermo a través de retirar de la circulación anticuerpos indeseables, lípidos, reduciendo leucocitos o plaquetas en pacientes con síndromes mielo o linfoproliferativos, recambiando eritrocitos con alteraciones anormales (anemia drepanocítica), o para recolectar células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica para efectos de trasplante. La aféresis terapéutica, particularmente la plasmaféresis (PF), es un procedimiento usado para tratar enfermedades poco frecuentes o condiciones que ponen en peligro la vida del enfermo y que no responden al tratamiento convencional; estos procedimientos pueden ser realizados en niños y adultos.

En la preparación de los pacientes que serán sometidos a este tipo de procedimientos se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones para asegurar que el tratamiento sea seguro y efectivo:

I. Revisión de la historia clínica. Para determinar si existe una base científica para su realización en el padecimiento específico, y para establecer en conjunto con el médico tratante, la periodicidad, manejo de líquidos, medicamentos, etcétera.

II. Carta de consentimiento informado del paciente y de los padres en caso de menores de edad.  Comparado con otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el riesgo asociado al procedimiento de aféresis es bajo; los riesgos y beneficios deberán ser discutidos con el paciente o tutor para obtener su consentimiento por escrito.

III. Acceso vascular adecuado. El acceso vascular debe ser de un calibre y rigidez suficiente que permita el intercambio de los fluidos requeridos del paciente a la máquina y viceversa; en casos de aféresis ocasionales, se pueden colocar catéteres endovenosos de calibre grueso a través de la vena antecubital y retirarlos después del procedimiento, o si se plantean múltiples aféresis en periodos de tiempo o semanas, se puede utilizar una vena central colocando catéteres a permanencia.

IV. Evaluar los líquidos de reemplazo. Para decidir un procedimiento de aféresis terapéutica es importante calcular el volumen sanguíneo total, el volumen plasmático y el volumen eritrocitario, datos importantes para los líquidos de reemplazo. Se removerán entre 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos por procedimiento, lo que eliminará 80 % del elemento específico; dos volúmenes pueden elevar esta cifra a 88 %. Las soluciones de reposición dependen de las características de la enfermedad y del paciente. El reemplazo puede realizarse con cristaloides y/o coloides (albúmina 5 %), plasma fresco congelado o eritrocitos alogénicos.

Las indicaciones más importantes y más frecuentes son las siguientes:

ENFERMEDAD	TIPO DE AFERESIS
Púrpura trombocitopénica trombótica	Plasmaféresis
Síndrome de Guillain-Barré	Plasmaféresis
Miastenia gravis	Plasmaféresis
Polineuropatías paraproteinémicas	Plasmaféresis
Esclerosis múltiple	Plasmaféresis
Sobredosis y envenenamiento	Plasmaféresis
Falla hepática aguda	Plasmaféresis
Hiperleucocitosis	Leucoaféresis
Anemia falciforme	Eritroaféresis
Eritrocitosis. Policitemia vera	Eritroaféresis
Malaria	Eritroaféresis
Trombocitosis	Plaquetoféresis
Trasplante renal. Rechazo	Plasmaféresis
Trasplante de órgano sólido ABO incompatible	Plasmaféresis
Crioglobulinemia	Plasmaféresis
Polirradiculonefropatía desmielinizante inflamatoria crónica	Plasmaféresis
Corea de Sydenham	Plasmaféresis
Hiperviscosidad en gammopatías	Plasmaféresis
Síndrome de Goodpasture	Plasmaféresis
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton	Plasmaféresis
Encefalitis de Rassmussen	Plasmaféresis
Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo	Plasmaféresis
Lupus eritematoso sistémico	Plasmaféresis
Mieloma y fallo renal agudo	Plasmaféresis

Cuadriplejia En El Síndrome de Guillain Barre: Reporte De Caso.

La cuadriplejía es un término extraído del latín, quadrum cuatro, y del griego pléssein, afectar; que define la lesión o la enfermedad del sistema nervioso que afecta la capacidad del individuo para mover partes específica del cuerpo. Cuando ésta capacidad motora se encuentra reducida también se conoce con el nombre de parálisis o por su sinónimo tetraplejia o parálisis de los cuatro miembros.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico. Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas que van siendo progresivos y van ascendiendo en sentido cefálico. En muchos casos, la debilidad y las sensaciones anormales se propagan a los brazos y al torso. Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado.

En algunos casos, el trastorno pone en peligro la vida del paciente interfiriendo con la respiración y, a veces, con la presión sanguínea y el ritmo cardíaco, por lo que en estas circunstancias se le considera una emergencia médica.

Se desconoce cómo se inicia la enfermedad, pero lo que lo que sí se sabe es que el sistema inmunológico del organismo del individuo comienza a atacar a su propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmune. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores, pero en el Síndrome de Guillain-Barré, el sistema de defensa comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). A ello se debe que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

En el caso que presentamos en ésta ocasión, nos encontramos en presencia de un varón adulto de 47 años, que aproximadamente cinco o seis días del inicio de los síntomas presentó proceso viral común al cual no le dio importancia. Pasado ese tiempo, el paciente comenzó a perder potencia muscular en los miembros inferiores y a presentar parestesias (adormecimiento) en los miembros superiores que se fue incrementando rápidamente, hasta que 24 horas después del inicio de los síntomas descritos, había perdido la capacidad para mantenerse en pie, para movilizar los miembros superiores y para sujetar objetos con las manos, por lo que decidió consultar a un médico.

El profesional consultado constatando la presencia de una enfermedad del sistema nervioso remitió al paciente a consultar con neurología quienes hicieron el diagnóstico de Guillain Barre, ordenando el traslado del paciente al hospital.

Al momento de su ingreso el paciente no era capaz de movilizar sus cuatro miembros, pero mantenía la sensibilidad superficial y profunda de los mismos.

El tratamiento de escoge en estos casos son las inmunoglobulinas humanas y la plasmaféresis, sin embargo, por ser esta última un procedimiento igual de efectivo pero entre un 50 y un 70% menos costoso, su popularidad ha ido en rápido incremento, por lo que se le indicó al paciente un ciclo de cuatro procedimientos.

Cabe mencionar que la plasmaféresis terapéutica está también indicada en más de 80 enfermedades distintas y es utilizada generalmente con tres fines:

1)    Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos     componentes responsables de la enfermedad tales como:

a)  Remover anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG o lgM responsables de múltiples enfermedades, como el Guiññain Barre.

b) Imnunocomplejos circulantes, los cuales inducen a las enfermedades por depósitos (lupus, crioglobulinemia).

c) Paraproteinas causantes de nefropatías por depósitos (lgG, IgM etc.)

d) Componentes tóxicos, (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Sindrome Urémico Hemolítico), o bien por envenenamiento exógeno como drogas o alimentos como hongos o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc).

e) Lipoproteinas de baja densidad como la LDL y otras fracciones aterogenéticas causantes principales de la formación de la aterosis de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia de tipo familiar.

2)   Reemplazar factores deficitarios del plasma que con la infusión de plasma         fresco, puede por sí mismo producir efectos beneficiosos como es posible        que ocurra en el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica       (PTT).

3)  Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes    componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas

En el presente caso, el objetivo principal del tratamiento era retirar las inmunoglobulinas del paciente las cuales poseen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y tienen una distribución dentro de la corriente sanguínea entre 45-75% de su masa total. Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas este tipo de proteínas del cuerpo del paciente cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.

En estos pacientes debido a que en la mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total; y que remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas, se indicaron sesiones de plasmaféresis con remociones de un volumen plasmático las cuales se iniciaron infortunadamente hasta el onceavo día después del diagnóstico, con un secuestro de plasma de 2548 ml las cuales se fueron incrementando hasta lograr extraer sin ninguna complicación 2792 ml.

El líquido de sustitución fue  solución salina normal con albúmina humana al 20%, y se utilizó un separador celular de flujo continuo Cobe Spectra, cuya eficiencia es superior a los equipos que utilizan el método de flujo intermitente.

La tasa de sustitución de líquidos fue del 100% para garantizar la normovolemia del paciente; el tiempo promedio para el procedimiento fue de 72 minutos y el volumen promedio de anticoagulante utilizado  fue de 662 ml.

Debe hacerse notar, que entre más pronto se inicia el ciclo de plasmaféresis ocurre menos daño al recubrimiento de mielina de los axones y por lo tanto la recuperación del paciente es más rápida y más satisfactoria.

Posterior a cada procedimiento de aféresis se debe de esperar una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes como son el drenaje a partir del sistema linfático, la síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas y por difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular.

Con el objetivo de monitorizar el efecto de las plamaféresis se midieron en sangre las concentraciones de proteínas totales, albúmina y globulinas observándose los siguientes resultados:

1. Las proteínas totales en sangre se redujeron de 6.8 al inicio del tratamiento a 5.5 al final del mismo.
2. Las albúminas se mantuvieron estables alrededor de 4.5, lo que indica que la reposición de las mismas fue efectiva.
3. Las globulinas cayeron de 2.3 a 1.5 atestiguando la efectividad del procedimiento.

Otros parámetros como electrolitos se mantuvieron normales y los niveles de calcio no sufrieron modificaciones importantes.

El paciente no presentó ningún tipo de reacción adversa o complicación manteniéndose su presión arterial, pulso y saturación de oxígeno normal durante el procedimiento y controlados por medio de monitor.

Como resultado de los procedimientos el paciente recuperó parcialmente la movilidad de los cuatro miembros a partir de la segunda plasmaféresis y su pronóstico es bueno, aunque necesitará fisioterapia durante el tiempo que el organismo tarde en reconstruir las vainas de mielina de los nervios.

¿Por qué la plasmaféresis es tan efectiva en Guillain Barre, Mistenia Gravis y otras enfermedades autoinmunes?

Las enfermedades autoinmunes son  afecciones que ocurren cuando el sistema inmunitario equivocadamente ataca y destruye tejido corporal sano de un individuo. Hay más de 80 tipos diferentes de trastornos autoimmunitarios dentro de los cuales está el Sindrome de Guillain Barré, la Miastenia Gravis, el Lupus Eritematoso, la Esclerosis Múltiple, la Diabetes tipo 1 y muchas más.

Normalmente, se supone que el ejército del organismo compuesto por los glóbulos blancos del sistema inmunitario ayudan a proteger al cuerpo de sustancias nocivas, llamadas antígenos. Entre los ejemplos de antígenos más comunes están: bacterias, virus, toxinas, células cancerosas, al igual que sangre o tejidos de otra persona o especie. El sistema inmunitario trabaja para producir anticuerpos que destruyen estas sustancias dañinas.

Sin embargo, en los pacientes con un trastorno autoinmunitario, el sistema de defensa no puede establecer la diferencia entre tejido corporal sano y antígenos, y el resultado es una respuesta inmunitaria que destruye los tejidos corporales normales. Este desajuste puede afectar solo a un tejido, a un órgano o a varios y acaban incluso produciendo cambios en los tejidos. Cada vez que esto sucede nuestro sistema inmune verá esta zona, más como un cuerpo extraño que como una parte de nuestro organismo. Los órganos y tejidos más afectados, habitualmente, son: la piel, los músculos, las articulaciones, los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre y algunas glándulas como el páncreas o la tiroides.

Un trastorno autoinmunitario puede ocasionar la destrucción de uno o más tipos de tejido del cuerpo, el crecimiento anormal de un órgano o cambios en el funcionamiento de los órganos.

Aunque no hay unanimidad al respecto algunas teorías afirman que, junto a una predisposición genética, el efecto de algunos microorganismos (Virus, bacterias, etc.) y/o el de algunos medicamentos, pueden desencadenar las enfermedades autoinmunes.

Las dietas muy desequilibradas y llenas de aditivos también podrían «colaborar» al desarrollo de estas afecciones. En muchos casos, probablemente sea un conjunto de varios factores por lo que es necesario que se continúe investigando ya que cada vez hay más personas con enfermedades autoinmunes y hay que tener en consideración que la mayoría son enfermedades que empeoran mucho la calidad de vida de la persona que las padece.

Dos de las enfermedades de este tipo que vemos con más frecuencia son el Sindrome de Guillain Barré y la Miastenia Grave, las cuales discutiremos brevemente en este artículo.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico. Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas. En muchos casos, la debilidad y las sensaciones anormales se propagan a los brazos y al torso. Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado. En algunos casos, el trastorno pone en peligro la vida del paciente interfiriendo con la respiración y, a veces, con la presión sanguínea y el ritmo cardíaco  y en estas circunstancias se le considera una emergencia médica.

Se desconoce cómo se inicia la enfermedad, pero lo que los científicos sí saben es que el sistema inmunológico del cuerpo comienza a atacar a su propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmunológica. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores, pero en el Síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmunológico comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). A ello se debe el que los músculos comiencen a perder su capacidad de responder a los mandatos del cerebro, mandatos que han de transportarse a través de la red nerviosa. El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, resultando en una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. Todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

La Miastenia Gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo.

La enfermedad es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, y ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.

En la Miastenia Gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del paciente, por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.

Una crisis miasténica ocurre cuando se debilitan los músculos que controlan la respiración al punto de crear una emergencia médica que requiere la utilización de un respirador artificial. En los pacientes cuyos músculos respiratorios son débiles se pueden generar crisis originadas por una infección, fiebre, una reacción adversa a un medicamento o stress emocional y que requieren atención médica inmediata.

Al igual que en el Guillain Barré todo este proceso es mediado por la intervención de anticuerpos circulantes en la sangre.

En ambas enfermedades se indican como tratamiento de escoge las inmunoglobulinas humanas y la plasmaféresis, sin embargo, por ser esta última un procedimiento igual de efectivo pero entre un 50 y un 70% menos costoso, su popularidad ha ido en rápido incremento, además de que la plasmaféresis terapéutica está también indicada en más de 80 padecimientos distintos.

La Aféresis Terapéutica es un procedimiento extracorpóreo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo los elementos deseados retornen al paciente. En la citoféresis se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocitoféresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis (PF) plasma completo, y permite la remoción de elementos específicos del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de procesos patológicos

La Aferésis Terapéutica es utilizada generalmente con tres fines:

1.   Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos     componentes  tales como:

• • Remover anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos de la clase IgG o lgM responsables de múltiples enfermedades.
  • Imnunocomplejos circulantes, los cuales inducen a las enfermedades por depósitos (lupus, crioglobulinemia).
  • Paraproteinas causantes de nefropatías por depósitos (lgG, IgM etc.)
  • Componentes tóxicos, (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, Sindrome Urémico Hemolítico), o bien por envenenamiento exógeno como drogas o alimentos como hongos o de origen endógeno, como el fallo hepático agudo (bilirrubina, ácidos biliares, aminoácidos aromáticos, etc).
  • Lipoproteinas de baja densidad como la LDL y otras fracciones aterogenéticas causantes principales de la formación de la aterosis de la placa de ateroma, fundamentalmente en pacientes con hipercolesterolemia de tipo familiar.

2.   Reemplazar factores deficitarios del plasma que con la infusión de plasma fresco, puede por sí mismo producir efectos beneficiosos como es posible        que ocurra en el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica       (PTT)

3.   Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes    componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas.

Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente para la remoción de tóxicos y autoanticuerpos patógenos, el análisis de su farmacocinética nos permitirá más fácilmente entender porqué el procedimiento es efectivo y su prescripción más frecuente.

Las inmunoglobulinas de una persona tienen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y tienen una distribución dentro de la corriente sanguínea entre 45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas este tipo de proteínas del cuerpo del paciente cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.

La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción de un volumen plasmático, alcanzando cifras de hasta el 80% del total; remociones mayores de volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo tanto recomendado que cada sesión de plasmaféresis no realice remociones superiores a 1.5 volúmenes plasmáticos. Debe tomarse en consideración que a mayor cantidad de volumen removido habrán mayor cantidad de efectos colaterales o adversos.

Posterior al procedimiento de aféresis se presenta una re acumulación de nuevas inmunoglobulinas  en el sistema circulatorio del paciente, fenómeno que ocurre a partir de varios orígenes:

• Drenaje a partir del sistema linfático.
• Difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren las macromoléculas de los tejidos al sistema vascular, en tal forma que si la tasa de equilibrio del espacio extravascular al intravascular es de 1 a 2% por hora, se requerirían cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de la carga de inmunoglobulinas corporales.
• Síntesis endógena por células plasmáticas de nuevas globulinas.

Por lo tanto, esta es la razón principal de los esquemas de tratamiento con plasmaféresis que se usan actualmente y que consiste en un ciclo de cuatro procedimientos en Guillain Barré y cinco procedimientos iniciales en Miastenia, los cuales podrán ser repetidos en este último caso, si existe necesidad de ello.

Se acostumbra además, realizar las plasmaféresis cada dos días para permitirle al organismo del paciente movilizar las inmunoglobulinas de los tejidos al torrente sanguíneo, y para ofrecer la oportunidad de estabilizar química y hemo dinámicamente el organismo del enfermo. Sin embargo, la frecuencia con que se haga el tratamiento dependerá de la decisión del médico y del estado general del paciente.

Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36 horas las concentraciones intravasculares de macromoléculas se elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo claro que la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo tanto en las características de la macromolécula por remover y su tasa de reacumulación.

Por ejemplo, si la macromolécula es IgG con una vida media de 21 días, el paciente requeriría en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos más prolongados, pero su baja remoción en cada plasmaféresis requiere su prescripción más frecuente, en cambio para la remoción de IgM con una vida media de cinco días se requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e intervalos más cortos, a pesar de que por su alto contenido intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa corporal en un solo procedimiento.

Nuestra Unidad de Aféresis ha utilizado separadores celulares de flujo intermitente y de flujo continuo y la experiencia con ellos nos indica que los separadores de flujo continuo aportan mayores beneficios y facilidades para realizar los procedimientos que las máquinas de flujo discontinuo o intermitente.

Actualmente tenemos en uso el separador celular COBE SPECTRA que nos aporta los siguientes beneficios:

• Utiliza un menor volumen extracorpóreo 80 a 130 ml vrs 350-400 ml de otras máquinas, lo que se traduce en menos problemas hemodinámicos con el paciente.
• El Software de la máquina viene pre cargado por lo que no se necesitan tarjetas de software adicionales.
• Al poseer un flujo continuo se obtiene menos tiempo de procesamiento, debido a que no hay detenciones durante el procedimiento
• Se utiliza una  menor tasa de anticoagulante, lo que se traduce en menor depleción del Calcio en la sangre
• Los procesos son + rápidos y + eficientes
• Existe Leucorreducción en línea por lo cual los productos obtenidos por este sistema es tan libres de glóbulos blancos y por lo tanto, de reacciones indeseadas.
• Nula contaminación con hematíes.

El gran incremento en las indicaciones clínicas y en el uso de la plasmaféresis en los últimos 20 años es reflejo del desarrollo de esta nueva tecnología, de los claros beneficios que aporta al enfermo, de la reducción de los costos de los tratamientos y también se debe a un mejor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades.

Tratamiento con plasmaféresis para el síndrome de Guillain-Barré

Autor: Raphaël JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D

(Revisión Cochrane Traducida)

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La plasmaféresis es efectiva para acelerar la recuperación del síndrome de Guillain-Barré.
El síndrome de Guillain-Barré es un rara pero seria enfermedad de los nervios periféricos que causa una parálisis. En muchos casos hay una historia previa de infección respiratoria o gástrica que causa una respuesta alérgica en los nervios.
Se cree que los factores autoinmunes, como anticuerpos, causan la enfermedad, por lo cual se utiliza la plasmaféresis en el síndrome de Guillain-Barré. El objetivo de este tratamiento es el de remover estos anticuerpos del torrente sanguíneo e infundir una solución de reemplazo, generalmente albúmina. La revisión de ensayos mostró que la plasmaféresis ayuda a acelerar la recuperación del síndrome de Guillain-Barré. Es más beneficioso cuando se inicia dentro de los 7 días del comienzo de la enfermedad.

Antecedentes:

El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad paralizante aguda y simétrica, generalmente ascendente, debida a una inflamación de los nervios periféricos. Se cree que es causada por factores autoinmunes, tales como anticuerpos. La plasmaféresis remueve los anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del corriente sanguíneo. Implica conectar la circulación sanguínea del paciente a una máquina que intercambia el plasma por una solución sustituta, generalmente por albúmina. Varios trabajos han evaluado a la plasmaféresis para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré.

Objetivos:

El objetivo de esta revisión sistemática ha sido el determinar la eficacia de la plasmaféresis para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré.

Estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda en el registro de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de Enfermedades Neuromusculares de

Cochrane (Cochrane Neuromuscular Disease Trial Register) que citaban a la plasmaféresis en el síndrome de Guillain-Barré.

Además se realizó la búsqueda de la bibliografía citada en los ensayos identificados y una consulta a los autores de los mismos.

Criterios de selección:

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) y cuasialeatorios de la plasmaféresis versus placebo o el tratamiento de apoyo.

Recopilación y análisis de datos:

Los ensayos potencialmente relevantes datos «>fueron examinados por dos revisores y los estudios que cumplían los criterios de selección fueron acordados por ambos además de por un tercer revisor. Los datos fueron seleccionados por un revisor y chequeados por un segundo revisor. Algunos datos no publicados se obtuvieron de los autores de los estudios.

Resultados principales:

Se identificaron 6 ensayos que cumplieron los criterios de selección, los que incluían 649 pacientes, todos comparaban solamente a la plasmaféresis versus el tratamiento de apoyo.

Mediciones de resultados primarios

Tiempo a la recuperación para caminar con apoyo: en los únicos dos ensayos en que se informó esta medición, el promedio de tiempo para recuperar esta habilidad fue más rápido en el grupo con plasmaféresis que en el grupo control.

Tiempo al inicio de la recuperación motora en pacientes levemente afectados: en el único ensayo donde se analizó esta medición, el tiempo fue significativamente menor en el grupo con plasmaféresis.

Mediciones de resultados secundarios

Mejoría en el grado de incapacidad a las 4 semanas: en 5 ensayos, el grupo con plasmaféresis tuvo, de forma significativa, más pacientes que mejoraron en uno o más grados de incapacidad, comparados con el grupo control.

En las siguientes mediciones de resultados secundarios al grupo con plasmaféresis les fue mejor que al grupo control: tiempo de recuperación para caminar sin apoyo, porcentaje de pacientes que requerían asistencia respiratoria, duración de la misma, recuperación completa de la fuerza muscular y secuelas severas después de un año. Hubo menor número de pacientes con eventos infecciosos y arritmias cardíacas en el grupo con plasmaféresis que en el grupo control.

Análisis de subgrupos

La plasmaféresis fue beneficiosa en pacientes con síndrome de Guillain-Barré (SGB) leve, moderado y severo (que requirieron asistencia respiratoria). Fue beneficiosa en pacientes con una duración de la enfermedad de siete o menos días y también en aquellos con más de siete días de duración. Sin embargo, en el único ensayo donde se incluyeron pacientes de hasta 30 días desde el inicio de la enfermedad, el beneficio de la plasmaféresis fue menos aparente cuando se realizaba el tratamiento después de los primeros siete días.

Tipo de tratamiento

Estudios aislados mostraron que dos plasmaféresis eran significativamente superiores a ninguna para el SGB y cuatro más que dos plasmaféresis para el SGB moderado, pero seis plasmaféresis no fueron superiores que cuatro en el tratamiento del

SGB severo, que requería asistencia respiratoria. Un estudio sugirió que la plasmaféresis con flujo continuo fue superior a la plasmaféresis con flujo intermitente. Otro ensayo no encontró diferencias significativas entre ambas técnicas. El mismo ensayo demostró un grado significativamente mayor de efectos adversos con plasma fresco congelado como fluido de reemplazo que con albúmina.

Conclusiones de los revisores:

La plasmaféresis es el primer y único tratamiento que ha probado ser superior al tratamiento de apoyo en el síndrome de

Guillain-Barré. Por lo tanto, la plasmaféresis debe ser considerada y comparada frente a los nuevos tratamientos, como la inmunoglobulina endovenosa, para la elección del tratamiento. En el SGB leve, dos sesiones de plasmaféresis son superiores a ninguna. En el SGB moderado, cuatro sesiones son superiores a dos. En el SGB severo, seis sesiones no son superiores a cuatro.

Las máquinas de plasmaféresis de flujo continuo, como la Cobe modelo Spectra, podrían ser superiores a las de flujo intermitente y la albúmina al plasma fresco congelado, como líquido de reemplazo. La plasmaféresis es más beneficiosa cuando se comienza dentro de los siete días posteriores al inicio de la enfermedad más que posteriormente a los siete días desde el inicio, pero aún beneficioso en pacientes tratados hasta los 30 días de iniciada la enfermedad. Se desconoce el valor de la plasmaféresis en niños menores de 12 años.

Esta revisión debería citarse como: Raphaël JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Tratamiento con plasmaféresis para el síndrome de Guillain-Barré (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford,

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Plasmaféresis Indicada por Enfermedad Neurológica. Experiencia de 140 procedimientos en 47 pacientes

La plasmaféresis   es un procedimiento   mediante el  cual,  a través  de  una  máquina   separadora celular, se produce  extracción  de plasma  global  o selectiva,   con  restitución   de  los  otros  componentes sanguíneos.

Publicaciones    del  National Institute of Neurological  Disorders and Stroke (NINDS) de  EE.UU. de   Norteamérica    en   19861, y  de   la   American Society  of  Apheresis en   20002,  constituyen    en nuestra   opinión,   hitos  que  han  mostrado   datos, primero  iníciales  y luego  consolidados,   acerca  del beneficio   de  la  plasmaféresis   en  miastenia gravis (MG),  síndrome   de  Guillain-Barré   (SGB),  polirradiculoneuritis   inflamatoria  desmielinizante    crónica (CIDP) y otras  enfermedades   neurológicas. En nuestro  hospital,  la existencia   de un equipo profesional   de  banco  de  sangre,   subespecializado en plasmaféresis,   de una máquina  automatizada   de recambio   continuo   para  el  procedimiento,    marca COBE, modelo   Spectra, USA  y de  un  convenio institucional   internacional   que  ocasionalmente    nos permite  acceder  a albúmina   a un valor  subvencionado,   hacen   que   el  costo  del  procedimiento  se reduzca  hasta  40%, comparado   con el precio  en el sistema  privado  de  salud,  quedando   por  financiar fundamentalmente   conexiones   y filtros. Esto nos ha permitido  configurar  una  experiencia   clínica  en  el Servicio   de  Neurología   del  Hospital   Barros  Luco Trudeau  (HBLT), cuya  revisión  presentamos.

PACIENTES Y  MÉTODO

Se revisaron  retrospectivamente    las fichas  de todos los pacientes   sometidos  al procedimiento   de  plasmaféresis  en el HBLT entre 1995 y 2001, consignan- do  datos   de:   diagnóstico,    etapa   evolutiva   de  la enfermedad,    naturaleza   de  la  indicación,   impacto sobre  la evolución  clínica  y complicaciones.

Se  definió  como  procedimiento    técnicamente exitoso  lograr  la remoción  de una  volemia,  calculada  por  la  fórmula:   (0,065  x  peso  en  K)  x  (1- hematocrito).

RESULTADOS

Resultados generales.  En el  período   analizado   en el  HBLT,  se  realizaron   un  total  de  159  procedimientos    en   54   pacientes,    de   los   cuales    88% correspondían    a indicaciones    por  enfermedades neurológicas,   siendo  en este  grupo  el SGB el más frecuente    con   35,1%,   el   CIDP  con   24%  y  la miastenia  gravis  con 22,1%.

La  distribución   por  sexo   fue  de  89  procedimientos    en   mujeres    (28   pacientes)     y  70   en hombres  (26 pacientes).

En 149  ocasiones   (93,7%)  se  ocupó   albúmina como reposición  y en 10 casos (6,3%) plasma  fresco.

Hubo   complicaciones en   20%  del   total de procedimientos,    incluyendo: hipotensión  (10%), parestesias  (7%), gingivorragia   (1,2%)  e intranquilidad  (0,6%).

Con respecto  al éxito  técnico  del procedimiento, éste  se logró  en 93,1%.

De los 11 casos  calificados   como técnicamente no exitosos,   en  72,2% la vía  venosa  de  intercambio usada  fue braquial  periférica,  teniendo  estadísticamente    un   riesgo    relativo    (OR)   de   2,3   en relación   al  uso  de  catéter  central.   El análisis   de riesgo   relativo   de  fracaso   del  procedimiento    en relación  a variables   como  sexo,  edad  y diagnóstico no fue significativo.   En todos los pacientes  con fracaso   del   procedimiento,    éste   se  asoció   a  la presencia   previa  de un compromiso motor severo (activación  <30% de antebrazos).

Pacientes con SGB. El  diagnóstico    de   SBG  se realizó  de acuerdo  a los criterios  de Asbury  19903. De   un   total   de   70   procedimientos     se   obtuvo información   clínica   completa   en  47  (muestra   en análisis),  correspondiendo   a 13 de los 19 pacientes, con un rango  de 1 a 6 procedimientos   por paciente y edades  que  fluctuaron  entre  28 y 67 años.

La mayoría  de los procedimientos   se realizaron entre  la 1ª y 3ª semanas  del inicio  de los síntomas. Con respecto  al promedio  de volumen  recambiado con máquina  por paciente,   en 23% fueron  superiores a 200 ml/kg, en 38% entre 100 y 200 ml/kg y en 39% menores  a 100 ml/kg.

Tres pacientes   requirieron   ventilación   mecánica (VM) por  el SGB durante  su hospitalización,    1 falleció   por  una  Sepsis   de  origen   pulmonar, no relacionada   al procedimiento.

Durante  la  hospitalización,    en  70% de  los  casos   (9   pacientes) se   observó    mejoría    motora mayor  a 30%, en su mayoría  (7 casos)  en relación a recambios  superiores   a 100 ml/kg (Tabla  1).

Tabla 1. Resumen de pacientes con SGB en cuanto a volumen y resultado clínico

Volumen  Recamb.	0-100 (ml/kg)	100-200  (ml/kg)	>200 (ml/kg)
Nº de pacientes	5	5	3
Sin mejoría	2	0	0
Mejoría  <30%	1	1	0
Mejoría  >30%	2	4	3

Pacientes con MG. En los casos  de MG, de un total de  12 pacientes   con  24 procedimientos,    se  logró obtener  datos  de 9 pacientes  con 17 procedimientos  en   total   (muestra    en   análisis),    con   1  a  3 procedimientos    por  paciente,   cuyas   edades   fluctuaron  entre 19 y 59 años.

La etapa  evolutiva   más  frecuente  de  la enferme- dad  correspondió    a la  II-B  de  la  clasificación    de Osserman   (7  de   9  pacientes)4.  La  indicación    de plasmaféresis   fue: en  4 pacientes   para  reducción   de riesgo   perioperatorio, en   3  por  evolución    clínica desfavorable, a pesar de ajustes al tratamiento médico con anticolinesterásicos e inmunosupresores y en  2 pacientes  la indicación  fue por crisis miasténica.

Con   respecto    a  los   pacientes    sometidos al procedimiento   por  la  timectomía,   ninguno   requirió conexión  a ventilación  mecánica  o estuvo  más de 48 h en UCI. En los pacientes  a los que  se les indicó  la plasmaféresis   por  crisis  o por  evolución   desfavorable,  en todos existió  mejoría  de la fuerza  de grupos musculares  comprometidos mayor  a 30% durante  su hospitalización. Con  respecto   a los  volúmenes   recambiados,   fluctuaron  entre 50 a 72 ml/kg.

DISCUSIÓN

El favorable  efecto clínico  de la plasmaféresis   en las entidades   comentadas,   ya ha  sido  acreditado. Este antecedente   y las características   metodológicas del  presente  trabajo,  determinan   que  nuestro  objetivo  sea,  fundamentalmente,  ordenar   y compartir nuestra   experiencia     y  luego   compararla    con   la experiencia internacional en  cuanto   a: indicaciones,  complicaciones   y problemas   técnicos.

Del  punto  de  vista  técnico,  el  porcentaje   de éxito   del   procedimiento     (93,1%)   fue   bueno   y similar  a otra  serie5. Para  reducir  la  interrupción de  procedimientos   por  causa  de  vía,  actualmente preferimos  el uso de catéter  central.

Las  complicaciones     generales    fueron   de   fácil manejo,   sin  haber  significado   nunca  la  suspensión del procedimiento.   El manejo  de la hipotensión  sólo requirió  apoyo  de volumen  con soluciones  cristaloides,   posición   y disminución    de  la  velocidad    de recambio.   Las parestesias,   atribuibles   a la quelación de   calcio   que   provoca   el   anticoagulante     usado (citrato), se  manejaron   con  disminución   del  aporte de   este   último.   El  riesgo    de   una   disminución significativa   de los factores  de coagulación   se corrigió usando  plasma  fresco  como solución  de reposición en vez de albúmina,   cada  4 procedimientos.

Síndrome Guillain Barré. Según  los resultados  de los estudios  multicéntricos  norteamericano   y francés se pudo  concluir  que:  a) la plasmaféresis   disminuye   el tiempo  de  recuperación    de  los  pacientes   son  SGB, disminuye   las  posibilidades    de  requerir   ventilación mecánica    y  en   los   pacientes    que   la   requieren, disminuye  los días de conexión,  siempre  y cuando  el procedimiento   se realice  antes  de la conexión  a VM. En los  mismos  estudios   los  efectos  beneficiosos   se observaron   con  volúmenes   recambiados   que  oscilaban  entre  200  a 250  ml/kg6,8-10, el  procedimiento tenía poca utilidad  luego  de los 14 días,  salvo en una recaída9,10   y resultaba  especialmente   útil en pacientes con imposibilidad   de caminar  sin ayuda^9,11.

Según  lo descrito  previamente,   en más de 50% de nuestros  pacientes,   los  procedimientos   se  realizaron fuera del rango  útil descrito  por la literatura,  influyen- do en esto una consulta  tardía de los pacientes  (3 a 4 días)  y demora   en  adquisición   de  insumos   para  el procedimiento.   En sólo 23% de los pacientes  se logró el  volumen  útil  recomendado,    debido  fundamental- mente  a los escasos  recursos  de los pacientes. El 70% de nuestros  pacientes  (9 de 13) tuvieron  una mejoría significativa   durante   su  hospitalización,    destacando que  todos los pacientes  (3 de 3) con recambio  sobre 200  ml/kg  mejoraron   y sólo  2 de  5 pacientes   con recambios   menores  a 100 ml/kg  hicieron  lo mismo. En ausencia   de  grupo  control,  este  buen  resultado puede  valorarse  sólo  como  sugerente   respecto  de la utilidad  del procedimiento   (Tabla  1).

Miastenia Gravis. La plasmaféresis   es  útil  en  MG en  3  situaciones   especiales:    a) Crisis  miasténica con   debilidad    severa    y  compromiso    bulbar   o respiratorio11-15; b) Como tratamiento  intermitente a largo  plazo, en pacientes   con  mala  respuesta a anticolinesterásicos, corticoides e inmunosupresores^16,17; y c) Preparación   preoperatoria^17,18.

A pesar  de  no existir  acuerdo  en  la estandarización  del  volumen  de  recambio,   el beneficio   de la   plasmaféresis    no   se   lograría   con   recambios menores   a 50  ml/kg11.  Los  efectos   beneficiosos comienzan   a verse  a las 48 h y permanecen   entre 4 a 6 semanas^11,19.

Durante   el  procedimiento,    existe   consenso en  mantener   la  terapia  médica  previa  concomitantemente   a la  plasmaféresis,    ya sea  con  anticolinesterásicos    o inmunosupresores,    ajustando las  dosis12,13, salvo  frente  a una  crisis  colinérgica  o a una  duda  del  tipo  de  crisis  del  paciente, donde  se  sugiere suspender   los  anticolinesterásicos19,20.

En el  total  de  nuestros  pacientes,   el  volumen recambiado   cumplió  el mínimo  recomendado   por la literatura  y se realizó  sólo en forma automatiza da.   En  los   4  casos   de   timectomía    no   existió descompensación     postoperatoria.    Por  otro  lado, todos  los pacientes   en que  se indicó  una  plasmaféresis,  ya sea por crisis o por agravación   progresiva   de   la   enfermedad,    mostraron   clara   mejoría post-procedimiento,     consideración    incluso   válida en aquellos  casos con aumento  final en la dosis de anticolinesterásicos,    ya que  antes  de  la plasmaféresis  este  aumento  no resultó  efectivo.

REFERENCIAS

1. The   Utility   of  Therapeutic    Plasmapheresis     for neurological   disorders. NINDS Consens Statement 1986;  6: 1-7.
2. MCLEOD BC. Introduction  to the third special  issue: Clinical  Applications   of Therapeutic   Apheresis. J Clin Apheresis 2000;  15: 1-5.
3. ASBURY  AK, COMBLATH  DR. Assessment   of current diagnostic    criteria   for  Guillain-Barré    syndrome. Ann  Neurol 1990;  27: S21-S24.
4. OSSERMAN   KE, GENKINS  G.   Studies   in  myasthenia gravis:  Review  of a twenty  years  experience   in over 1200 patients. Mt Sinai J Med 1971; 38: 497-537.
5. BOUGET J, CHEVRET S, CHASTANG C, RAPHAEL JC. Plasma exchange    morbidity   in  Guillain-Barré   syndrome: results  from the  French  prospective,   randomized, multicenter  study.  The French Cooperative  Group. Crit Care Med 1993;  21: 651-8.
6. FRENCH  COOPERATIVE  GROUP  ON  PLASMA  EXCHANGE   IN GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME. Plasma  exchange   in Gui- llain-Barré   syndrome:   one  year  follow  up. Ann Neurol 1992;  32: 94-7.
7. GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME STUDY  GROUP. Plasmaphe- resis  and  acute  Guillain-Barré   syndrome. Neuro- logy 1985;  35: 1096-104.
8. FRENCH COOPERATIVE STUDY  GROUP ON PLASMA EXCHAN- GE  IN  GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME.  Efficiency  of plas- ma               exchange in                                    Guillain-Barré:       role of replacement   fluids. Ann  Neurol 1987;  22: 753-61.
9. STRAUSS  RG, CIAVARELLA D, GILCHER RO, KASPRISIN DO, KIPROV DD, KLEIN HG ET AL. Clinical  applications   of therapeutic   hemapheresis:    an overview   of current management. J Clin Apheresis 1993;  8: 189-94.
10. PLASMA EXCHANGE/SANDOGLOBULIN GUILLAIN-BARRÉ  SYNDROME   TRIAL  GROUP.  Randomized   trial  of  plasma exchange   intravenous   inmunoglobulin    and  com bined    treatments    in   Guillain-Barré    syndrome. Lancet 1997;  349: 225-30.
11. WEINSTEIN MD. Therapeutic   apheresis   in neurolo- gical  disorders. J Clin Apheresis 2000;  15: 74-128.
12. DAU PC, LINDSTROM  JM, CASSEL CK, DENYS EH, SHREV EE, SPITLER  LE. Plasmapheresis    and  inmmunosu- pressive   therapy   in  Myasthenia   gravis. N  Engl  J Med 1977;  297: 1134-40.
13. ANTOZZI C, GEMMA M, REGI B, BERTA E, CONFALONIERI P,  PELUCHETTI  D ET  AL.  A short  plasma   exchange protocol  is efective  in severe Miasthenia  gravis. J Neurol 1991;  238: 103-7.
14. DAU   PC.  Plasmapheresis    therapy   in  Myasthenia gravis. Muscle Nerve 1980;  3: 468-82.
15. CORNELIO F, PELUCHETTI D, MANTEGAZZA R, SGHIRLAN-ZONI   A,  COLLARILE  C.  The course of Myasthenia gravis   in  patients   treated   with   corticosteriods, azathioprine   and  plasmapheresis. Ann  NY Acad Sci 1987;  505: 517-25.
16. TINDALL  RSA.  Scientific   overview of  Myasthenia gravis  and  an  assessment   of the  role  of plasmapheresis. Prog Clin Biol Res 1982;  106: 113-42.
17. d’EMPAIRE G, HOAGLIN DC, PERLO VP, PONTOPPIDAN H. Effect  of  prethymectomy    plasma   exchange    on postoperative   respiratory   function  in Myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;  89: 592-6.
18. LINTON DM, PHILCOX D. Myasthenia  gravis. Dis Mon 1990;  36: 593-637.
19. JIANN-HORNG Y, HOU-CHANG  C. Optimal  volume  of processed   plasma   and  total  number  of selective plasmapheresis    sessions   in  the  treatment   of pa- tients with severe  gereralized   Myasthenia  gravis. J Clin Apheresis 1999;  14: 177-80.
20. GAJDOS  P, CHEVRET S, CLAIR B, TRANCHANT C, CHANS- TRANG  C.  Clinical   trial  of  plasma   exchange    and high-dose     intravenous      inmmunoglobulin       in Myasthenia   gravis. Ann  Neurol 1997;  41: 789-96.

Resumen De Caso Sindrome Guillain Barre

El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda y autoinmune que afecta al sistema nervioso periférico y algunas veces el sistema nervioso central, cuyo inicio se cree ocurre como resultado de un proceso infeccioso agudo, en donde hay un descontrol del sistema inmune.

Nuestra paciente, del sexo femenino, mayor de 80 años,  inició su enfermedad con los síntomas típicos de la enfermedad comenzando con una parálisis ascendente con pérdida de fuerza en los miembros inferiores, limitada al segmento por debajo de la cintura. También acusó algunas parestesias en miembros superiores y pérdida de la sensibilidad fina.

Sin tratamiento el cuadro puede avanzar y la parálisis se extiende a los miembros superiores, alcanzando cuello y cara, con la consecuente pérdida de los reflejos tendinosos profundos.  Estos síntomas pueden aumentar en intensidad hasta que los músculos no pueden utilizarse en absoluto y el paciente queda casi totalmente paralizado.

Cuando esto ocurre, el trastorno pone en peligro la vida del paciente puesto que es posible que interfiera con la respiración, la presión sanguínea y el ritmo cardíaco, por lo que es considerado una emergencia médica.

El SGB no es de común aparición, ataca a una persona de cada 100,000. No discrimina sexo, edad o condición social, pero como en la mayoría de las enfermedades ésta última condición puede tener una influencia positiva o negativa en el pronóstico de la enfermedad.

El trastorno puede aparecer en el curso de varias horas, o varios días o puede requerir hasta 3 ó 4 semanas. En nuestra paciente el cuadro se desarrolló en las 48 horas previas a su consulta y tal como está descri se desarrolló después de un episodio de diarrea común.

Hay pocas ideas claras respecto a la etiología de esta enfermedad. Lo que se conoce hasta ahora es que el sistema inmunológico del organismo ataca a sus propios tejidos destruyendo la cobertura de mielina que rodea a los axones de los nervios periféricos, e inclusive a los propios axones. Cuando esto ocurre, los nervios son incapaces de transmitir señales con eficiencia. Por ello los músculos comienzan a perder su capacidad de responder a las señales nerviosas, las cuales deberían transportarse a través de la red nerviosa.

El cerebro también recibe menos señales sensoriales del resto del cuerpo, produciendo una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones que trae como consecuencia la recepción de señales inapropiadas que producen cosquilleo de la piel o sensaciones dolorosas. Debido a que las señales que van y vienen desde y hacia los brazos y las piernas han de recorrer largas distancias, son las más vulnerables a la interrupción. Por tanto, la debilidad muscular y la sensación de cosquilleo aparecen inicialmente en las manos y en los pies y progresan en sentido cefálico.

Se sospecha que cuando el Síndrome de Guillain-Barré va precedido de una infección viral, el virus cambia la naturaleza de las células en el sistema nervioso por lo que el sistema inmunológico las trata como células extrañas. También es posible que el virus haga que el propio sistema inmunológico sea menos discriminador acerca de qué células reconoce como propias, permitiendo a algunas de estas células inmunológicas, como ciertas clases de linfocitos, atacar la mielina.

Por lo general, la plasmaféresis y el tratamiento con altas dosis de inmunoglobulinas son la terapia de elección. Ambos son igualmente eficaces, pero la terapia con inmunoglobulina es alrededor de un45 a 50% más costosas que la plasmaféresis.

En nuestro caso, se escogió la plasmaféresis con el esquema clásico de cuatro procedimientos en días alternos, procesándose en cada uno de ellos un volumen plasmático completo equivalente en esta ocasión a 3125 ml, utilizando un separador celular COBE SPECTRA de última generación ACDA como anticoagulante.

El volumen plasmático a extraer es calculado automáticamente por la máquina en base al peso, altura, sexo y hematocrito de la paciente y produce una reducción aproximada del 80% de los anticuerpos circulantes.

La sustitución del plasma extraído se realizó con solución salina normal + albúmina+ expansor del plasma dejando a la paciente normovolémica. Durante el procedimiento se colocó un monitor para observar la presión arterial, el pulso y la saturación de O2.

Se controlaron antes y después de cada procedimiento los niveles de calcio, electrolitos, proteínas totales y factores de coagulación.  De estos últimos, sólo se observaron cambios en el nivel de globulinas, que indican precisamente la reducción deseada de los anticuerpos.

Después de la segunda plasmaféresis la paciente pudo sostenerse de pie con ayuda y posteriormente al tercer procedimiento pudo caminar dentro de su habitación, ir al baño y sostenerse de pie sin ayuda. La paciente fue dada de alta muy recuperada y su evolución posterior fue hacia la recuperación sin incidentes adicionales.